Приложение N 2. Сведения поставщика социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя

Приложение N 2
к Порядку формирования
и ведения реестра поставщиков
социальных услуг
города Севастополя

Сведения
поставщика социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя

1. Общие сведения о поставщике социальных услуг:

Полное наименование поставщика социальных услуг
Сокращенное наименование поставщика социальных услуг (если имеется)
Дата государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), являющегося поставщиком социальных услуг
Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты, режим работы, официальный сайт
Фамилия, имя, отчество руководителя
Реквизиты и банковские счета организации
Сведения об организационно-правовой форме (для юридических лиц)
Сведения о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при наличии) (вид деятельности, кем, когда и на какой срок выдано)

2. Сведения о формах социального обслуживания, перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг, тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг:

N п/п		Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг		Единица измерения и объем социальной услуги (минут)		Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг (в рублях)
1		2		3		4
1.		Социальное обслуживание на дому
1.1.		социально-бытовые услуги:
1.2.		социально-медицинские услуги:
1.3.		социально-психологические услуги:
1.4.		социально-педагогические услуги:
1.5.		социально-трудовые услуги:
1.6.		социально-правовые услуги:
1.7.		услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов услуги:
2.		Полустационарное социальное обслуживание
2.1.		социально-бытовые услуги:
2.2.		социально-медицинские услуги:
2.3.		социально-психологические услуги:
2.4.		социально-педагогические услуги:
2.5.		социально-трудовые услуги:
2.6.		социально-правовые услуги:
2.7.		услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов услуги:
3.	Стационарное социальное обслуживание
3.1.	социально-бытовые услуги:
3.2.	социально-медицинские услуги:
3.3.	социально-психологические услуги:
3.4.	социально-педагогические услуги:
3.5.	социально-трудовые услуги:
3.6.	социально-правовые услуги:
3.7.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов услуги:
4.	Срочные социальные услуги
4.1.	обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов				X
4.2.	обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости				X
4.3.	содействие в получении временного жилого помещения				X
4.4.	содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг				X
4.5.	содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей				X

3. Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания:

Форма социального обслуживания	Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг	Наличие свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
Стационарное социальное обслуживание
Полустационарное социальное обслуживание

Форма социального обслуживания	Плановое количество получателей социальных услуг (количество социальных работников х норматив)	Фактическое количество обслуживаемых
Социальное обслуживание на дому

4. Информация об условиях предоставления социальных услуг:

Доступность услуги (транспортная доступность, наличие или отсутствие очередности, доступность предоставления социальной услуги для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности, информированность населения о видах представляемых социальных услуг)	Перечень оборудования, используемого для оказания социальных услуг

5. Описание кадрового потенциала поставщика социальных услуг:

Перечень специалистов, участвующих в предоставлении социальных услуг	Количество специалистов	Квалификация специалистов

     6. Информация о результатах проведенных проверок:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     7.  Информация  об  опыте  работы  поставщика  социальных   услуг за

последние пять лет:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

     __________________________/_____________ /____________________

      (должность подписавшего      (подпись)   (расшифровка подписи)

            сведения)