Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Тульской области от 23 октября 2019 г. N 621-осн "Об организации работы по направлению жителей Тульской области на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 11. Заявление о направлении на оказание специализированной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
Приложение N 11. Заявление о направлении на оказание специализированной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
Приложение N 11
к приказу
министерства здравоохранения
Тульской области
от 23 октября 2019 г. N 621-осн
В комиссию департамента здравоохранения
министерства здравоохранения
Тульской области
Заявление
Прошу направить меня на оказание специализированной медицинской помощи за счет средств ОМС в
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
1. Дата рождения
____________________________________________________________________ ________
(число, месяц, год)
2. Адрес регистрации по месту жительства
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
Контактный телефон __________________________________________________________
Подпись пациента ____________________/______________________/
Дата ____________________________________________
Я _________________________________________________________________________
информирована о том, что в случае наступления беременности после ЭКО/криопереноса необходимо наблюдение у специалистов в ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"
Подпись пациента___________________________