Приложение N 13. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 13
к приказу
министерства здравоохранения
Тульской области
от 23 октября 2019 г. N 621-осн

Согласие
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О.)

Паспорт (серия, помер): __________________ N ______ выдан __________________

____________________________________________________________________ _____

дата выдачи _______________________

даю согласие оператору персональных данных - департаменту здравоохранения министерства здравоохранения Тульской области (юридический адрес: 300045, Россия, г. Тула, ул. Оборонная, д. 114Г) на обработку персональных данных моих и

с целью оказания специализированной медицинской помощи

Персональные данные мои и ________________________________________________

в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, документ, удостоверяющий личность, страховой полис (наименование страховой медицинской организации, серия, номер), СНИЛС, адрес, телефон, данные о состоянии здоровья ребенка, сведения о законном представителе

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Действия с персональными данными включают в себя сбор персональных данных, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в информационных системах персональных данных департамента здравоохранения министерства здравоохранения Тульской области

Предусматривается смешанная обработка персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети, с использованием сети общего пользования Интернет.

Согласие действует на период не более 5 лет и прекращается по письменному заявлению, согласно части 1 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________________

Подпись

_____________________________