Приложение 1. Положение о выездной неонатологической бригаде

Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Тульской области
от 23 октября 2019 г. N 623-осн

Положение
о выездной неонатологической бригаде

1. Общие положения

1.1 Выездная неонатологическая бригада (далее - ВНБ) организована на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных Государственного учреждения здравоохранения "Тульский областной перинатальный центр" (далее - ГУЗ "ТОПЦ") и предназначена для оказания специализированной консультативной, экстренной и плановой лечебной помощи новорожденным с витальными нарушениями жизнедеятельности или высоким риском их развития, находящимся на лечении в медицинских организациях Тульской области.

1.2. Общее руководство бригадой осуществляет заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (далее - ОРИТН) ГУЗ "ТОПЦ", который руководствуется в своей деятельности Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. N 323-ф3, Законом РФ "О защите прав потребителей" от 7.02.1992 г. N 2300-1, Приказом Минздрава России 15.11.2012 г. N 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология", Уставом ГУЗ "ТОПЦ" и иными нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства здравоохранения Тульской области и настоящим Положением.

1.3. Основным принципом работы является взаимозаменяемость ВНБ и персонала отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. Функционирующей структурной единицей ВНБ является бригада, работающая круглосуточно по принципу "дежурства на дому" и состоящая из анестезиолога - реаниматолога, прошедшего подготовку по неонаталогии, медицинской сестры, прошедшей специализацию по педиатрии; водителя, прошедшего специальный инструктаж и обучение работе на специализированной машине.

1.4. Бригада не может привлекаться для целей, не входящих в задачи выездной неонаталогической бригады, за исключением особых условий и чрезвычайных ситуаций по распоряжению или приказу Министерства здравоохранения Тульской области.

2. Основные функции выездной неонатологической бригады

2.1. Консультативная помощь и дистанционное интенсивное наблюдение.

Дистанционное интенсивное наблюдение (далее - ДИН) - это передача информации о пациенте с витальными нарушениями или высоким риском их развития из медицинских организаций Тульской области, а также передача в эти медицинские организации консультативной информации из ВНБ, с четко определенной периодичностью по вопросам оценки состояния новорожденного и проведения мероприятий интенсивной терапии. Результатами ДИН являются:

проведение круглосуточного наблюдения новорожденных детей, находящихся в медицинских организациях Тульской области путем проведения заочных консультаций реаниматологами консультантами ВНБ. Периодичность контактов с врачами стационаров определяется состоянием новорожденного;

регистрация паспортных данных матери, данных о состоянии новорожденного, заключения о степени тяжести в карте наблюдения новорожденного;

проведение врачебных консультаций по лечению новорожденных по телефону с необходимой коррекцией терапии в зависимости от динамики состояния пациента;

принятие решения о дальнейшей лечебной тактике по отношению к данному больному:

а) организация телемедицинских консультаций новорожденных с витальными нарушениями или высоким риском развития таких нарушений специалистами ГУЗ "ТОПЦ", ГУЗ Тульской детской областной клинической больницы в соответствии с профилем организации;

б) инициация выезда в медицинские организации области выездной бригады для консультации на месте и эвакуации новорожденных.

2.2. Лечебная деятельность.

2.2.1. Проведение очных консультаций врачами выездной реанимационной бригады.

2.2.2. Маршрутизация новорожденных с витальными нарушениями или высоким риском их развития, находящихся под наблюдением ВНБ, в профильные отделения с выполнением специальных методов терапии во время транспортировки.

2.3. Учебно-методическая деятельность.

2.3.1. Участие в проведении паспортизаций акушерских стационаров по вопросам кадрового и аппаратного обеспечения с целью определения возможностей данной медицинской организации для оказания помощи новорожденным с витальными нарушениями или высоким риском их развития.

2.3.2. Участие в разработке и внедрении методических рекомендаций по наиболее актуальным проблемам реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей для врачей районных стационаров и их внедрение.

2.3.3. Участие в выставках, конференциях, семинарах по направлению деятельности.

2.4. Аналитическая деятельность.

2.4.1. Предоставление главным специалистам МЗ Тульской области, администрации медицинских организаций информации о дефектах при оказании экстренной помощи детям по мере необходимости.

2.4.2. Еженедельное предоставление оперативной сводки главному врачу ГУЗ "ТОПЦ".

3. Регламент деятельности ВНБ.

3.1. Осуществление динамического интенсивного наблюдения (ДИН).

3.1.1. Больные подлежащие наблюдению ВНБ

Наблюдению ВНБ и постановке на учет подлежат новорожденные с витальными нарушениями или высоким риском их развития, находящиеся на лечении в медицинских организациях Тульской области. Информацию о новорожденном в ВНБ передает врач неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, педиатр, акушер-гинеколог, либо любой специалист, оказывающий медицинскую помощь новорожденному в медицинских организациях на момент обращения.

Информация о таком новорожденном должна быть передана после оказания ему экстренной врачебной помощи, но не позднее 2 часов с момента поступления новорожденного.

Любое обращение в ВНБ по поводу консультации пациента неонатального возраста со стороны врачей районных стационаров подлежит обязательной регистрации в рабочей документации ВНБ. Дистанционное интенсивное наблюдение производится заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных ГУЗ "ТОПЦ", либо дежурным врачом ОРИТН, в ночное время и в выходные дни

- дежурным врачом ОРИТН.

3.1.2. Постановка новорожденного на учет.

Под постановкой новорожденного на учет ВНБ подразумевается: Заполнение специального бланка (Приложение "Карта интенсивного наблюдения новорожденного"). В карте отмечаются паспортные данные, анамнез жизни, анамнез настоящего заболевания, соматический статус и лабораторные данные, информация о проведенной терапии, рекомендации консультанта ВНБ по дальнейшей терапии.

3.1.3. Задачи дистанционного интенсивного наблюдения.

Задачей дистанционного интенсивного наблюдения является выдача рекомендаций по наблюдению за пациентом врачу медицинской организации, оказывающему медицинскую помощь новорожденному, наблюдаемого ВНБ, и по его лечению.

Рекомендации по лечению включают:

- Расчет физиологических потребностей в жидкостях, электролитах, белках, углеводах и калораже для новорожденного.

- Составление программы по инфузионной терапии на конкретный временной интервал в зависимости от состояния пациента.

- Рекомендации по респираторной поддержке.

- Рекомендации по поддержке центральной гемодинамики с расчетом дозы вазопрессоров.

- Рекомендации по проведению рациональной антибактериальной терапии, средств иммунокоррекции.

- Подробных рекомендаций по различным видам симптоматической терапии необходимой для конкретного новорожденного.

В зависимости от изменения состояния пациента в динамике меняются и рекомендации по лечению. При проведении дистанционного - интенсивного наблюдения в карте интенсивного наблюдения реаниматолог- консультант определяет диагностическое представление о новорожденном, определяет функциональный статус пациента путем отношения его к одному из классов тяжести.

3.1.4. Ответственность за достоверность передаваемой информации.

При осуществлении дистанционного - интенсивного наблюдения,

специалист, передающий информацию в ВНБ, несет полную ответственность за ее достоверность.

Реаниматолог консультант ВНБ несет ответственность, как за качество проводимой консультации, так и за принятое решение, связанное с выездом или невыездом к новорожденному выездной бригады, основанное на полученных данных.

Ответственность за выполнение лечебных рекомендаций до приезда выездной бригады полностью лежит на враче стационара, осуществляющем интенсивную терапию пациенту на месте.

3.1.5. Класс тяжести больного как основа лечебной деятельности ВНБ. При определении больных, наблюдаемых ВНБ, по тяжести состояния и ближайшего прогнозирования развития заболевания лежит разделение больных на классы тяжести. В основу деления на уровни (классы) тяжести положена степень инвазивности терапии, необходимой для достижения стабильности состояния и компенсации основных систем жизнеобеспечения. При оценке класса тяжести детей используется четырехбалльная система.

Для соотнесения пациента к конкретному классу тяжести производится оценка по семи функциональным системам включающих: ЦНС, систему внешнего дыхания, сердечно-сосудистую систему, функцию ЖКТ, функцию почек, функцию кроветворных органов и состояние метаболизма. Оценка систем производится исходя из понятий компенсации, субкомпенсации, декомпенсации или субкомпенсации на фоне проводимой терапии, соответственно I, II, III и IV класс. Оценка функциональных систем производится реаниматологом - консультантом ВНБ.

1 класс тяжести: физиологически стабильные пациенты, состояние которых компенсировано средствами плановой терапии, традиционной для неонатальных отделений. Не нуждаются в переводе.

2 класс тяжести: пациенты, требующие проведения поддерживающей терапии и компенсированные на фоне такой терапии, требующие круглосуточного наблюдения медперсонала и периодического врачебного контроля с возможной коррекцией терапии. Специфические средства и методики интенсивной терапии не применяются. Перевод в стационар более высокого уровня может быть связан с лучшими возможностями наблюдения за больными.

3 класс тяжести: больные с декомпенсацией деятельности одной из функциональных систем, которая эффективно устраняется средствами заместительной и поддерживающей интенсивной терапии, возможной только в палатах интенсивной терапии; требующие постоянного специализированного наблюдения или мониторинга, либо больные с субкомпенсацией двух и более функциональных систем. Стабилизация состояния достигается средствами интенсивной заместительной и поддерживающей терапии. Показан перевод в стационар более высокого уровня для проведения интенсивной терапии и интенсивного наблюдения.

4 класс тяжести: физиологически нестабильные больные с декомпенсацией функций более одной системы жизнеобеспечения, получающие критическую заместительную терапию с частой коррекцией ее режимов в течение суток, требующие постоянного мониторинга и врачебного наблюдения. Относительная стабилизация жизненных функций достигается ценой критических, опасных, но жизненно оправданных средств терапии. Показано лечение в специализированном реанимационном отделении.

Больные 1 -2 классов не требуют проведения специфических для ОРИТ методов интенсивной терапии, исход заболевания у них предположительно хороший. Эти больные составляют группу больных низкого риска.

Больные 3-4 классов тяжести характеризуются декомпенсированными нарушениями функциональных систем, требующими применения средств и методов интенсивной и/или критической терапии и зависимыми от такой терапии. Эти пациенты составляют группу больных высокого риска с небольшой вероятностью выживания при лечении вне ОРИТ.

Для врачей медицинских организаций, оказывающих помощь новорожденным, обязательным является:

обращение в ВНБ в течение 2 часов от поступления в стационар новорожденного 3-го класса тяжести.

обращение в ВНБ сразу же после выполнения неотложных жизнесберегающих мероприятий, но не позднее 2 часов после регистрации развившегося критического состояния для пациентов 4-го класса тяжести.

3.1.6. Рекомендации врачу медицинской организации и внесение их в медицинскую документацию.

Врач реаниматолог-консультант ВНБ фиксирует рекомендации по лечению больного в карте интенсивного наблюдения больного.

Врач медицинской организации, оказывающий помощь новорожденному, подробно регистрирует в истории болезни рекомендации врача ВНБ и несет

ответственность за правильность записи рекомендаций, вне зависимости от того согласен он с рекомендациями или не согласен.

В случае невозможности выполнения рекомендаций врача ВНБ по техническим или иным причинам, врач медицинской организации, оказывающий помощь новорожденному, обязан сообщить об этом реаниматологу консультанту ВНБ. При отсутствии доступной альтернативной замены принципиально значимого метода или средства терапии, врач ВНБ делает заключение о несоответствии уровня возможностей данного стационара потребностям данного больного. Выезд выездной бригады к данной категории новорожденных является приоритетным. Маршрутизация таких новорожденных в специализированное отделение, где возможно оказание медицинской помощи в требуемом объеме, является обязательной.

3.1.7. Экспертная оценка тяжести состояния больного. На основе анализа функционального состояния систем жизнеобеспечения и проводимого лечения врач консультант делает заключение о тяжести состояния больного с отнесением больного к одному из четырех классов тяжести настоящего "Положения".

3.1.8. Принятие тактического решения. Под тактическим решением понимается согласованное заключение врача ВНБ и лечащего врача об уровне дальнейшего лечения ребенка. Решение принимается исходя из анализа состояния ребенка и характера заболевания, прогнозирования динамики состояния и заключения о соответствии потребностей больного в необходимых методах и объеме медицинской помощи и реальными возможностями данного стационара их обеспечить. Вариантами тактического решения являются:

продолжение ДИН с указанием конкретного времени следующего сеанса связи;

выезд в медицинскую организацию выездной бригады и степень его срочности;

снятие больного с учета ВНБ и указание причины снятия с учета. Тактическое решение согласовывается с врачом районного стационара. При разногласии арбитром является заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ "ТОПЦ", на базе которого создана ВНБ, полномочный принимать окончательное тактическое решение.

3.1.9. Динамическое интенсивное наблюдение (ДИН). ДИН подразумевает периодическую связь врача ВНБ с лечащим врачом медицинской организации, оказывающим помощь новорожденному, по телефону с передачей и регистрацией информации о больном для разработки дальнейшей программы обследования, лечения и наблюдения за ребенком;

Основой ДИН является формализованная схематичная передача и регистрация информации о больном с оценкой физиологической стабильности работы систем жизнеобеспечения организма.

Регламентация частоты наблюдений: - больные 1 класса тяжести не требуют ДИН и снимаются с учета;

- для больных 2 класса тяжести - интервал ДИН - 12 часов;

- для больных 3 класса тяжести - интервал ДИН - 6 часов;

- для больных 4 класса тяжести - интервал ДИН - 3 часа.

При необходимости или непредвиденном изменении ситуации ДИН проводится по мере необходимости.

Ответственным за своевременное ДИН является лечащий врач медицинской организации, оказывающий помощь новорожденному. Врач медицинской организации, оказывающий помощь новорожденному, обязан предоставлять врачу ВНБ всю требуемую информацию о больном и выполнять рекомендации.

Каждый сеанс ДИН заканчивается принятием тактического решения. В случае продолжения ДИН указывается точное время последующего сеанса связи.

3.1.10. Принятие решения о выезде в стационары Тульской области. Выезд в районные стационары выездной бригады выполняется на основании решения и указания врача реаниматолога - консультанта. Он же определяет приоритетность выезда. В случае необходимости выезда одновременно в несколько стационаров, реаниматолог - консультант принимает решение об их очередности на основании регламента очередности выездов выездной бригады (см. Приложение "Определение приоритетности выездов выездной бригады").

Показания к выезду в стационары Тульской области:

1. Для проведения консультации на месте новорожденным с витальными нарушениями или высоким риском их развития, находящимся в медицинских организациях Тульской области с целью уточнения диагноза и коррекции терапии.

2. Для проведения сложных лечебных манипуляций, которые не могут быть осуществлены местными специалистами.

3. Для транспортировки новорожденных с витальными нарушениями или высоким риском их развития в специализированные отделения и центры.

4. Окончательное решение о целесообразности выезда в стационар принадлежит реаниматологу - консультанту, а не врачу медицинской организации, оказывающему помощь новорожденному на месте. В сложных случаях для решения вопроса о целесообразности выезда привлекается заведующий отделения детской реанимации и интенсивной терапии ГУЗ "ТОПЦ", на базе которого создана ВНБ, главный внештатный специалист неонатолог ДЗ МЗ Тульской области.

Выезд бригады может быть отложен или отменен по причине опасных дорожных или погодных условий (сильный мороз, гололед, снежные заносы, наводнения и т.д.), создающих реальную опасность для бригады и пациента, с отметкой причины отмены или отсроченного выезда в журнале регистрации вызовов выездной неонатологической бригады.

3.2. Работа выездной бригады в стационарах Тульской области.

Выездная неонатологическая бригада предназначена для оказания специализированной круглосуточной медицинской помощи наиболее тяжелым контингентам больных новорожденных, находящихся в медицинских организациях Тульской области; для транспортировки детей, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на межгоспитальном этапе; для консультативной помощи врачам медицинской организации по лечению детей в критическом состоянии.

В состав бригады входят: анестезиолог-реаниматолог, имеющий дополнительную подготовку по неонатологии или врач-неонатолог, имеющий дополнительную подготовку по анестезиологии и реаниматологии, медицинская сестра.

В распоряжение бригады выделяется специально оборудованный автомобиль "реанимобиль", укомплектованный согласно порядку оказания медицинской помощи по профилю "неонатология".

Вопрос о целесообразности маршрутизации новорожденного из стационара и обеспечение ее безопасности решает врач выездной бригады. В сложных ситуациях к решению привлекается заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ "ТОПЦ", на базе которого создана ВНБ.

Врачи медицинских организаций, в котором находится ребенок, обязаны всесторонне содействовать работе бригады (обеспечение лекарственными средствами, выполнение срочных анализов, организация работы на месте и др.),

Присутствие лечащего врача и/или заведующего отделением медицинской организации во время консультативного выезда бригады обязательно.

Все претензии администрации стационаров направляются к заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ "ТОПЦ", на базе которого создана ВНБ и главному внештатному специалисту неонатологу департамента здравоохранения министерства здравоохранения Тульской области.

3.2.1 Лечебная работа врача выездной бригады - консультация больного на месте.

Проводится каждому больному, к которому выезжает бригада вне зависимости от его состояния: комиссионный (с врачами медицинской организации, в которой находится новорожденный) осмотр пациента, установление диагноза, осуществление лечебных и диагностических мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировку его в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня.

После осмотра больного и выполнения необходимых манипуляций врач бригады делает соответствующую запись в истории болезни пользуясь бланком-вкладышем врача выездной неонатологической бригады (см. Приложение "Карта вызова"). При заполнении медицинской документации реаниматолог выездной бригады пользуется следующей схемой записи:

- Цель выезда.

- Оценка тяжести состояния и его трактовка.

- Объективный статус с оценкой функционального состояния ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой и др. систем;

- Трактовка анализов и специальных методов обследования;

- Запись о показаниях и выполнении манипуляций,

- Заключение: обоснование причин тяжести состояния, выделение ведущего звена патогенеза;

- Клинический диагноз;

- Обоснование тактического решения;

Для детей, оставленных на месте - план дальнейшего лечения с учетом возможного изменения состояния в ту