Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об отказе
в согласовании перепланировки и (или) переустройства
помещения в многоквартирном доме"

В администрацию городского округа Вичуга

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

____________________________________________________________________ _

помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ _

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________ _

в случае, если ни один из

____________________________________________________________________ _

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

____________________________________________________________________ _

представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Примечание. Дня физических лиц указываются: фамилия" имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности" которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению,

Место нахождения помещения: _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

____________________________________________________________________ _

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Собственник (и) помещения: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Прошу разрешить _____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_______ 20___ года по "____" ______________ 20____года.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 8-00 по 17-00 часов в будние дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектов (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___"__________ _________ N___________.

N	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

____________________________________________________________________ _

на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

____________________________________________________________________ _

__________________________________________________________на _______ листах.

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на ________ листах;

3. технический паспорт (копия) переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения на _________ листах;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения: переустройства (или) перепланировки помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________листах;

5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);

6. иные документы: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

С использованием своих персональных данных согласны.

Подписи лиц, подавших заявление *:

" ___ " _________ 20 __г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи заявителя)

" ___ " _________ 20 __г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи заявителя)

" ___ " _________ 20 __г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи заявителя)

" ___ " _________ 20 __г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи заявителя)

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

" _____ " _______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления

________________________

Выдана расписка в получении документов

" _____ " _______________ 20 ___ г. N_______

Расписку получил

" _____ " _______________ 20 ___ г. _____________________ (подпись заявителя)

____________________________________________________________________ _

Должность, ФИО лица, принявшего заявление