Приложение N 4. Акт контрольного мероприятия

Приложение N 4
к Порядку
оформления заданий на
проведение мероприятий по контролю
и их содержание, оформления результатов
мероприятий по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями

_______________________________

(место составления акта)

________________________

(дата составления акта)

Акт контрольного мероприятия

"___" __________ 20___г.

на основании: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(дата, номер, наименование правого акта)

проведено контрольное мероприятие по наблюдению за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации, поступившей в Администрацию МО Камынинское Плавского района:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(место проведения контрольного мероприятия, дата, время продолжительность)

Лица, проводившие контрольное мероприятие:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При проведении контрольного мероприятия присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

В ходе контрольного мероприятия установлено:__________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, присутствовавших при проведении контрольного мероприятия:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______