Приложение N 3. Акт осмотра, обследования территории

Приложение N 3
к Порядку
оформления заданий на
проведение мероприятий по контролю
и их содержание, оформления результатов
мероприятий по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями

_______________________________

(место составления акта)

________________________

(дата составления акта)

Акт осмотра, обследования территории

"___" __________ 20___г.

на основании

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(дата, номер, наименование правового акта)

проведено обследование:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(дата, время, продолжительность, место проведения планового рейдового осмотра, обследования: район, территория)

Лица, проводившие осмотр территории: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При проведении осмотра территории присутствовали:______________________________________

В ходе осмотра, обследования территории установлено:___________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(акт осмотра, обследования, фотоматериалы, протоколы отбора проб)

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:______________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______