Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                                     Название организации

                                     (кому подается запрос)

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О)

                                     Дата рождения ______________

                                     Проживающего (ей) по адресу: инд. __

                                     обл. __________ район ______________

                                     г. _________________________________

                                     ул. ________________________________

                                     д. N ________ корп. _______ кв. ____

                                     тел. _______________________________

                            заявление

Прошу выдать архивную справку о стаже работы:

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

 (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ______________ ________ г. по _____ _____________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ____________________ на _________________________ дата

4. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления __________________________________

                                              (указать организацию)

Количество экземпляров ______________________________________

Способ получения ответа ______________________________________

                          (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ __________20__ г. ________________ ____________________

                           подпись               Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных ____________________