Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                                     Название организации

                                     (кому подается запрос)

                                     ____________________________________

                                                        (Ф.И.О)

                                     Дата рождения ______________________

                                     Проживающего (ей) по адресу: инд. __

                                     обл. ______________ район __________

                                     г. _________________________________

                                     ул. ________________________________

                                     д. N ________ корп. _______ кв. ____

                                     тел. _______________________________

                            заявление

Прошу выдать справку об учебе:

1. за период с ____ ___________ _____ г. по ____ ________ _____ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование образовательного учреждения и специальность)

2. Смена фамилии с __________________ на ________________ дата __________

3. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

     ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

      (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления _________________________________

                                         (указать организацию)

Количество экземпляров ______________________________________

Способ получения ответа ______________________________________

                           (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

____ _ __________20__ г. ________________ __________________

                              подпись            Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________