Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                                    Название организации

                                    (кому подается запрос)

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О)

                                    Дата рождения _______________________

                                    Проживающего (ей) по адресу:

                                    инд. ________________________________

                                    обл. ______________ район ___________

                                    г. __________________________________

                                    ул. _________________________________

                                    д. N ________ корп. _______ кв. _____

                                    тел. ________________________________

                          заявление

Прошу выдать справку о награждении: _____________________________________

                                         (указать чем награждались)

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С _________________ ________ г. по _____________________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с _________________ на __________________ дата _________

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления _________________________________

                                         (указать организацию)

Количество экземпляров ______________________________________

Способ получения ответа ______________________________________

                          (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ __________20__ г. ________________ ____________________

                            подпись             Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных ____________________