Приложение N 13. Заявление

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                                     Название организации

                                     (кому подается запрос)

                                     __________________________________

                                                         (Ф.И.О)

                                     Дата рождения ______________

                                     Проживающего (ей) по адресу: инд. __

                                     обл. ______________ район __________

                                     г. _________________________________

                                     ул. ________________________________

                                     д. N ________ корп. _______ кв. ____

                                     тел. _______________________________

                          заявление

Прошу выдать копию ______________________________________________________

 (завещания, договора дарения, договора купли-продажи - указать нужное)

Документ составлен ______________________________________________________

                                   (указать полную дату)

_________________________________________________________________________

(Указать фамилию, имя, отчество автора завещания или договора, получателя

  (кому завещано или подарено) имущество и его местонахождение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________

Количество экземпляров _______________

Копия необходима для представления _________________________________

                                   (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                          (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________20__ г. ________________ _______________________

                              подпись                Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________