Приложение. Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к строке 20
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
от 1 июля 2019 г. N 366

        Численность застрахованных лиц в медицинских организациях

       для оказания скорой, в том числе скорой специализированной,

             медицинской помощи, территория их обслуживания

                    (в разрезе половозрастных групп)

     _______________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Территория обслуживания	Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины		Всего
	0 - 4	5 - 17	0 - 4	5 - 17	18 - 59	с 60 лет и старше	18 - 54	с 55 лет и старше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
									0

______________________________

     *  за  исключением  медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Руководитель медицинской организации ____________________________________

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________________________________________________

               (подпись)                      (Ф.И.О.)

______________________________

      (номер телефона)                             М.П.

"____" _______________ 20___г.