Приложение. Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к строке 16
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
от 1 июля 2019 г. N 366

      Мощность медицинской организации (структурных подразделений),

            оказывающей первичную медико-санитарную помощь,

               в разрезе профилей и врачей-специалистов

     _______________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Таблица 1

Наименование структурного подразделения (согласно адресам, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности)**	Наименование профиля медицинской помощи (V002)	N строки	Наименование специальности врача (V021)	Количество утвержденных штатных должностей	Количество фактически занятых штатных должностей	Количество физических лиц
1	2	3	4	5	6	7
Всего:		16		0	0	0
		16.1
		16.2
		16.3
		16.4
		16.5
		16.6
		16.7

______________________________

     *  указать  в  соответствии  с  приложением  к строке Уведомления 14

таблица  2  (в  части  медицинской  помощи,  оказываемой  в  амбулаторных

условиях)

Руководитель медицинской организации ____________________________________

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________________________________________________

               (подпись)                      (Ф.И.О.)

______________________________

      (номер телефона)                             М.П.

"____" _______________ 20___г.