Приложение 1. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 1
к приказу
ТФОМС Рязанской области
от 1 июля 2019 г. N 366

                             Директору Территориального фонда

                             обязательного медицинского страхования

                             Рязанской области

                             Елене Васильевне Манухиной

                             от _________________________________________

                                     (должность, ФИО руководителя

                                         МО, наименование МО)

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

                   об осуществлении деятельности

            в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

     в  реестр  медицинских  организаций,  осуществляющих  деятельность в

сфере обязательного медицинского страхования Рязанской области.

        Сведения о медицинской организации для включения в реестр

          медицинских организаций, осуществляющих деятельность

             в сфере обязательного медицинского страхования

Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ	1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП	2
Место нахождения и адрес медицинской организации	3
Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации	4
Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность	5
КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения	6
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	7
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)	8
Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ	9
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	10
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации	11
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность	12
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность	13
Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи	14*	Приложение к строке 14 Уведомления (таблицы 1, 2)
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей	15*	Приложение к строке 15 Уведомления (таблицы 1, 2)
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов	16*	Приложение к строке 16 Уведомления (таблицы 1, 2)
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний (далее - КПГ/КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)	17*	Приложение к строке 17 Уведомления (таблицы 1, 2, 3, 4)
Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)	18*	Приложение к строке 18 Уведомления
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению	19*	Приложение к строке 19 Уведомления (таблицы 1, 2, 3, 4, 5)
Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп)	20*	Приложение к строке 20 Уведомления
Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой	21*	Приложение к строке 21 Уведомления
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)	22*	Приложение к строке 22 Уведомления
Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг	23*	Приложение к строке 23 Уведомления

______________________________

     *  п.п. 1 - 23 в соответствии с Правилами обязательного медицинского

страхования,  утвержденными  приказом  Министерства здравоохранения РФ от

28.02.2019  N 108н.  Информация  по  п.п.  14  -  23  заполняется  в виде

приложений к настоящему уведомлению.

     Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

     С    условиями  осуществления  деятельности  в  сфере  обязательного

медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской организации ___________________(Ф.И.О.)_________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

"____" _______________ 20___г.

тел.(___)_____________________