Приложение N 2. Заявление о включении в реестр

Приложение N 2
к Положению
о работе областной комиссии
по отбору пациентов, нуждающихся
в использовании вспомогательных
репродуктивных технологий, в рамках
базовой программы обязательного
медицинского страхования
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23.10.2019 г. N 2086-п

                                                 Министру здравоохранения

                                                     Свердловской области

                                                            А.И. Цветкову

                                       От _______________________________

                                                    (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________________

                                       (дата рождения: число, месяц, год)

                                       Регистрация по адресу:

                                       __________________________________

                                       Контактные телефоны:

                                       домашний _________________________

                                       сотовый __________________________

                                       рабочий __________________________

                               Заявление

     Прошу  включить меня в реестр ожидания базовой программы ЭКО за счет

средств   обязательного   медицинского страхования С перечнем медицинских

организаций,  выполняющих процедуру ВРТ из числа участвующих в реализации

территориальных программ ОМС ознакомлена.

     Необходимые документы прилагаются.

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

                                                      ___________________

                                                             (дата)