Приложение N 3. Заявление о проведении процедуры вспомогательной репродуктивной технологии

Приложение N 3
к Положению
о работе областной комиссии
по отбору пациентов, нуждающихся
в использовании вспомогательных
репродуктивных технологий, в рамках
базовой программы обязательного
медицинского страхования
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23.10.2019 г. N 2086-п

                                                 Министру здравоохранения

                                                     Свердловской области

                                                            А.И. Цветкову

                                      От ________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                      ___________________________________

                                       (дата рождения: число, месяц, год)

                                                   Регистрация по адресу:

                                      ___________________________________

                                                     Контактные телефоны:

                                      домашний __________________________

                                      сотовый ___________________________

                                      рабочий ___________________________

                              Заявление

     Прошу провести процедуру вспомогательных репродуктивных технологий в

рамках  базовой  программы ЭКО за счет средств обязательного медицинского

страхования в выбранной мною медицинской организации ____________________

________________________________________________________

    (наименование медицинской организации)

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                           (дата)