Приложение N 4. Отчет-регистр пациентов, получивших медицинскую помощь с использованием ВРТ, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 4
к Положению
о работе областной комиссии
по отбору пациентов, нуждающихся
в использовании вспомогательных
репродуктивных технологий, в рамках
базовой программы обязательного
медицинского страхования
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23.10.2019 г. N 2086-п

        Отчет-регистр пациентов, получивших медицинскую помощь

          с использованием ВРТ, в рамках базовой программы

             обязательного медицинского страхования

           по состоянию на _______________ 20___ года *

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства	Номер и Дата направления областной комиссии	Дата обращения в ЛПУ на ВРТ	Номер медицинской карты в учреждении, выполнявшем ВРТ	Дата начала протокола	Вид ВРТ, дата переноса эмбриона	Результат применения ВРТ **
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Число запланированных процедур на год		Месяц	Число запланированных в территориальной программе ОМС процедур за отчетный период		Число выполненных процедур
					Взято в протокол		Завершено протоколов
Полный цикл	Криоперенос		Полный цикл	Криоперенос	Полный цикл	Криоперенос	Полный цикл	Криоперенос

Руководитель медицинской организации Печать медицинской организации

Примечание: ** Результат применения ВРТ:

- отсутствие беременности (отрицательный);

- беременность по данным ультразвукового или клинического исследования.