Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
от 24.10.2019 N 625

Программа социального сопровождения

N __________________

________________ (Дата)

Срок действия _________________________________________________

Ф.И.О. гражданина, год рождения
Адрес места жительства

N	Вид социального сопровождения	Сроки исполнения	Ф.И.О. гражданина, которому оказывается вид помощи	Отметка о выполнении (выполнено / не выполнено)
1. Оказание содействия в получении медицинской помощи
1.1
...
2. Оказание содействия в получении юридической помощи
2.1
...
3. Оказание содействия в получении педагогической помощи
3.1
...
4. Оказание содействия в получении психологической помощи
4.1
...
5. Оказание содействия в получении социальной помощи
5.1
...

С содержанием программы по социальному сопровождению согласен:

(подпись)		(Ф.И.О.)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку (в том числе автоматизированную обработку персональных данных), хранение и передачу третьим лицам персональных данных, указанных в настоящей программе, в целях организации и реализации мероприятий по социальному сопровождению

(подпись)		(Ф.И.О.)
"___" __________ 20___ г.

Руководитель организации (уполномоченное лицо)
	(подпись)		(Ф.И.О.)