Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
от 24.10.2019 N 625

В _______________________________________ (наименование поставщика социальных услуг) от _______________________________________ (ФИО гражданина и (или) законного представителя) Адрес регистрации: _______________________ _________________________________________ Адрес фактического проживания: ___________ _________________________________________ Телефон: ________________________________ _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социального сопровождения

Прошу оказать мне или ______________________________________________

(Ф.И.О)

(нужное подчеркнуть)

содействие в получении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам

1. ________________________________________________________________

(указать вид помощи)

2. ________________________________________________________________

(указать вид помощи)

3. ________________________________________________________________

(указать вид помощи)

К заявлению прилагаю:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, - ____ л.

3. Копию свидетельства о рождении - ____ л.

4. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя, - ____ л.

(подчеркнуть нужное)

"___" __________ 20___ г.
	(подпись)		(расшифровка подписи)