Приложение 1. Заявление о проведении обследования имущества

Приложение 1
к Положению о межведомственной комиссии
по обследованию имущества граждан, пострадавших
в результате последствий чрезвычайной ситуации

                                Заявление

                                      В межведомственную комиссию

                                      по обследованию имущества граждан,

                                      пострадавших в результате

                                      последствий чрезвычайной ситуации

                                      от гр. ___________________________,

                                      паспортные данные

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу ___________,

                                      тел. ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    обследовать    мое  имущество,  пострадавшее  в  результате

чрезвычайной  ситуации,  имевшей  место  (дата)  в  населенном  пункте, а

именно  (вид  ЧС)  (место  происшествия),  и  определить  степень  утраты

имущества,  так  как  дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены

моей    семьи,  оказался  (оказалось)  в  зоне  чрезвычайной  ситуации  и

пострадал  (пострадало), при этом я и члены моей семьи утратили имущество

первой необходимости.

     Мною (моей семьей) утрачено:

N	Наименование	Кол-во

     Сведения  достоверны.  Я  предупрежден,  что несу ответственность за

заведомо ложные данные.

     Дата       Подпись