Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

                                Директору департамента имущественных

                                отношений администрации города Сочи

                                от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                ____________________________________

                                (место регистрации: почтовый индекс,

                                ____________________________________

                                 город, улица, дом, корпус, квартира,

                                         дата регистрации)

                                Номер контактного телефона: ________

                                Паспорт: ___________________________

                                         (серия, номер, кем выдан,

                                ____________________________________

                                             дата выдачи)

                                Дата рождения: _____________________

                                                (число, месяц, год)

                                С паспортом сверено: _______________

                                               (подпись специалиста)

Заявление

   Прошу предоставить мне муниципальную услугу "Перевод жилого

помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение".

от _________________________________________________________________

              (указывается собственник, арендатор

____________________________________________________________________

жилого (нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого)

помещения,

____________________________________________________________________

  находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

____________________________________________________________________

    если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________

          в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона: для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

    муниципальное образование, район города, улица, дом, квартира

____________________________________________________________________

                     (комната), номер помещения)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ________________________

____________________________________________________________________

Прошу ______________________________________________________________

 (перевести помещение без перепланировки и переустройства; перевести

помещение и согласовать один или несколько из видов работ:

переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

указать)

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании ______________

____________________________________________________________________

     (права собственности, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки

помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_" _20_г.

по "" _______ 20_г.

   Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ до ________

часов в _______________________ дни _________________.

   Обязуюсь:

   осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом;

   обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

   осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переводимое, переустраиваемое и (или) перепkанируемое помещение

_____________________________________________________ на ____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого)

помещения на ______ листах;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае,

если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого

помещения на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение,

на _____ листах;

5) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

(нежилого) помещения (представляется в случаях, если такое жилое

помещение или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

6) иные документы: _______________________________________________.

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Настоящим заявлением выражаю

согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных

данных (Ф.И.О. несовершеннолетнего) в целях предоставления мне

муниципальной услуги. Подписи лиц, подавших заявление <*>:

_____________ 20 г. ___________________ _______________________________

    (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________ 20 г. ___________________ _______________________________

    (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________ 20 г. ___________________ _______________________________

    (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________ 20 г. ___________________ _______________________________

    (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

   <*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором, при пользовании помещением на праве собственности -

собственником (собственниками).

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N __

Расписку получил "___" __________ 20_ г.

____________________________________________________________________

                      (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

                          (должность,

_______________________________________________  _________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)

Исполняющий обязанности директора департамента имущественных отношений администрации города Сочи

В.В. Шингирий