Приложение 1. Заявление об установлении патронажа

Приложение 1

к Административному регламенту

"Назначение помощником совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию

здоровья не могут самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять обязанности",

утвержденного приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 315-П

Министру труда и социальной защиты КБР ________________

от гражданина(ки) ____________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ой) по адресу: __________________________

__________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________

__________________________________________________,

паспорт: серия _________ N _________ выдан ____________

___________________________________________________

контактный телефон __________________________________

Заявление
об установлении патронажа

Прошу установить в отношении меня патронаж в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в посторонней помощи и уходе. Основания установления патронажа и назначения мне помощника: ____________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

          (состояние здоровья, нуждаемость в постороннем уходе,

                          инвалидность и т.д.)

Нахожусь на пенсии, размер пенсии ___________________________.

Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к	С какого времени зарегистрирован и проживает

Результат государственной услуги прошу предоставить (указать: при личной явке в ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты (указать: округ или район) _____________________, или без личной явки: почтовым отправлением, в электронной форме через личный кабинет заявителя на портале, на электронную почту заявителя (представителя заявителя): ______________________________________________________________

Я, _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

_____________ ______________ (_____________________________)

         (дата)        (подпись)          (расшифровка подписи)