Приложение 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 3

к Административному регламенту

"Назначение опекуном или попечителем

совершеннолетних недееспособных или

не полностью дееспособных граждан"

утвержденного приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 315-П

Наименование органа опеки и попечительства

от _________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство,

документ, удостоверяющий личность (серия, номер,

кем и когда выдан), адрес места фактического

проживания гражданина, выразившего

желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, _______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

__________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

    совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                       гражданина, дата рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

------------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

      в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

        недееспособным или не полностью дееспособным гражданином,

     в том числе информация о наличии документов о профессиональной

      деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в

                      опекуны или попечители и т.д.)

Результат государственной услуги прошу предоставить (указать: при личной явке в ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты (указать: округ или район) _____________________, или без личной явки: почтовым отправлением, в электронной форме через личный кабинет заявителя на портале, на электронную почту заявителя (представителя заявителя): ___

_________________________________________________________

Я, _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" __________ 20___ г. __________ ________________________

                               (подпись)   (расшифровка подписи)