Приложение 1. Заявление об освобождении от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)

Приложение 1

к Административному регламенту

"Освобождение от обязанностей опекуна

или попечителя", утвержденного приказом

Министерства труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 315-П

Министру труда и социальной защиты КБР ________________

от гражданина(ки) ____________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ой) по адресу: __________________________

__________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________

__________________________________________________,

паспорт: серия _________ N _________ выдан ____________

___________________________________________________

контактный телефон __________________________________

Заявление
об освобождении от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)

Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) ___________________________________________________

__________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина, находящегося под опекой (попечительством))

в связи (указать причины) ____________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Результат государственной услуги прошу предоставить (указать: при личной явке в ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты (указать: округ или район) _____________________, или без личной явки: почтовым отправлением, в электронной форме через личный кабинет заявителя на портале, на электронную почту заявителя (представителя заявителя): ___

Я, _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" __________ 20___ г. ____________ _______________________

                                (подпись)    (расшифровка подписи)