Приложение 2. Заявление о назначении помощником

Приложение 2

к Административному регламенту

"Назначение помощником совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию

здоровья не могут самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять обязанности",

утвержденного приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 315-П

Министру труда и социальной защиты КБР ________________

от гражданина(ки) ____________________________________

(Ф.И.О., год рождения)

проживающего(ой) по адресу: __________________________

__________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________

__________________________________________________,

паспорт: серия _________ N _________ выдан ____________

___________________________________________________

контактный телефон __________________________________

Заявление
о назначении помощником

Прошу назначить меня помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности ___________________________________________________

_________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

зарегистрированного по адресу: ______________________________

_________________________________________________________.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять гражданина под патронаж.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

                        в осуществлении патронажа)

Результат государственной услуги прошу предоставить (указать: при личной явке в ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты (указать: округ или район) _____________________, или без личной явки: почтовым отправлением, в электронной форме через личный кабинет заявителя на портале, на электронную почту заявителя (представителя заявителя): ___

__________________________________________________________

Я, _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

_____________ ______________ (_____________________________)

         (дата)        (подпись)          (расшифровка подписи)