Приложение 6. Акт обследования условий жизни, материально-бытового положения совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права, исполнять обязанности

Приложение 6

к Административному регламенту

"Назначение помощником совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию

здоровья не могут самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять обязанности",

утвержденного приказом

Министерства труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 315-П

Бланк Центра

Акт
обследования условий жизни, материально-бытового положения совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права, исполнять обязанности

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Проводилось обследование условий жизни _____________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________

        дата рождения совершеннолетнего дееспособного гражданина,

_________________________________________________________.

                   нуждающегося в установлении патронажа)

Место фактического проживания совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждающегося в установлении патронажа ___________________________

_________________________________________________________.

Состояние здоровья ________________________________________

__________________________________________________________

          (общая визуальная оценка, наличие особых потребностей)

_________________________________________________________.

       в медицинском обслуживании, наличие физических недостатков

Внешний вид ______________________________________________

                       (в т.ч. соблюдение норм личной гигиены

_________________________________________________________.

             и способности в их самостоятельном обеспечении)

Социальная адаптация ______________________________________

                              (наличие навыков самообслуживания

_________________________________________________________.

       в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями)

Обеспечение безопасности __________________________________

                                (наличие обстоятельств, создающих

_________________________________________________________.

     риск нанесения вреда здоровью и жизни дееспособного гражданина)

Основные источники дохода __________________________________

                         (пенсия, пособия и иные социальные выплаты,

_________________________________________________________.

      достаточность дохода для обеспечения основных потребностей)

Жилая площадь, на которой проживает ________________________

_________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

составляет _____ кв. м, состоит из _______ комнат.

__________________________________________________________

       (дом кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

__________________________________________________________

                      состоянии, ветхий, аварийный;

__________________________________________________________

         комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.

__________________________________________________________

                      благоустройство жилой площади:

__________________________________________________________

       водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт,

                             телефон и т.д.)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

                             (нужное указать)

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	Степень участия совместно проживающих лиц в обеспечении помощи

Дополнительные данные обследования ________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заключение по итогам обследования __________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

(Ф.И.О.) ______________ (должность) _________ (подпись) ________

Директор

ГКУ Центра труда,

занятости и социальной защиты

_________________________ __________ (_____________________)

     (муниципальное образование)  (подпись)   (расшифровка подписи)