Приложение 14. Заявление опекуна (попечителя) о выдаче предварительного разрешения на распоряжение денежными средствами подопечного

Приложение 14

к Административному регламенту

"Распоряжение имуществом совершеннолетних

недееспособных и не полностью дееспособных граждан",

утвержденного приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 315-П

Министру труда и социальной защиты КБР_____________________

от гражданина(ки) __________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ой) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________

___________________________________________________________,

паспорт: серия ____________ N ___________ выдан ____________

____________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________

подопечный(ая)______________________________________________

(Ф.И.О., год рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________

___________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________,

паспорт: серия ____________ N ___________ выдан ____________

____________________________________________________________

Заявление

Прошу разрешить распоряжение денежными средствами, принадлежащими подопечному _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью)

в размере: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(цифрами и прописью)

со счета: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указать реквизиты: номер счета, номер филиала или отделения банка,

наименование банка, адрес, N филиала организации,

осуществляющей доставку пенсии, адрес)

Источник денежных средств __________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(указать: пенсия, наследство, материальная помощь и т.д.)

Денежные средства будут израсходованы на следующие цели: ___________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(указать конкретные цели расходования средств, при ремонте - указать адрес)

С закрытием счета, без закрытия счета (нужное подчеркнуть).

С переводом денежных средств на счет подопечного ____________________________

____________________________________________________________________ _________

(указать номер счета, номер филиала и отделения банка, N филиала

организации, осуществляющей доставку пенсии, адрес)

Результат государственной услуги прошу предоставить (указать: при личной явке в ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты (указать: округ или район) _____________________, или без личной явки: почтовым отправлением, в электронной форме через личный кабинет заявителя на портале, на электронную почту заявителя (представителя заявителя):_________________________________

Я,__________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

__________________ _______________ (_____________________)

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)