Приложение 3. Отчет о результатах правового мониторинга соблюдения требований статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" и основного принципа охраны здоровья - доступность и качество медицинской помощи в деятельности региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений на территории Московской области

Приложение 3
к распоряжению государственного органа
Московской области "Уполномоченный
по правам человека в Московской
области и его аппарат"
от 28 фев 2019 N РГОМО-33/2019

Отчет
о результатах правового мониторинга соблюдения требований статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" и основного принципа охраны здоровья - доступность и качество медицинской помощи в деятельности региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений на территории Московской области

1. Общие положения

Объект мониторинга:

статья 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации";

приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения";

нормативные правовые акты органов исполнительной власти Московской области, определяющие порядок организации (маршрутизации) медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Цели и задачи проведения мониторинга:

- выявление и минимизация нежелательных последствий действий (бездействия), факторов, снижающих эффективность реализации законов и других правовых актов, в сфере организации и доступности предоставления медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях на территории Московской области;

- совершенствование законодательства в целях повышения гарантий качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях на территории Московской области.

Время проведения мониторинга: апрель - ноябрь 2018 года.

2. Деятельность исполнителей

Исполнители: Селиверстов И.В., Глазкова Н.С.

Проведенные мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятий	Срок исполнения	Ответственный за исполнение	Отметка о выполнении
1	2	3	4	5
1.	Изучение и анализ законодательства в данной сфере (федеральное законодательство, региональные правовые акты)	апрель - май 2018 г.	Селиверстов И.В.	Исполнено
2.	Выезды в целях посещения региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Московской области	май - сентябрь 2018 г.	Селиверстов И.В. Глазкова Н.С.	Исполнено
3.	Подготовка и направление запросов: - министру здравоохранения Московской области; - проведение анкетирования руководителей региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений; - анализ и систематизация информации	сентябрь - октябрь 2018 г.	Селиверстов И.В.	Исполнено
4.	Подведение итогов мониторинга, подготовка предложений по устранению выявленных проблем	октябрь - ноябрь 2018 г.	Селиверстов И.В.	Исполнено
5.	Подготовка отчета о мониторинге	декабрь 2018 г.	Селиверстов И.В. Каштанова О.А.	Исполнено

3. Проведение мониторинга

Болезни системы кровообращения представляют актуальнейшую медицинскую и социально-экономическую проблему современности.

Сосудистые заболевания занимают первое место по распространенности среди населения экономически развитых стран и лидируют в структуре причин инвалидизации и смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от сосудистых заболеваний сердца и головного мозга в мире ежегодно умирают около 17,5 млн. человек (что составляет 30% смертности от всех заболеваний).

Болезни системы кровообращения в целом и острые сосудистые заболевания головного мозга в частности являются не только медицинской, но и социальной проблемой государственного масштаба, требующей эффективной реализации мероприятий по профилактике заболеваемости и совершенствованию системы оказания медицинской помощи.

Конституция Российской Федерации гарантирует каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41). Это предполагает наличие права на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а также наличие у государства обязанности создавать условия по охране здоровья населения, способствовать укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия.

Охрана здоровья населения является одним из основных направлений социальной политики государства. В Московской области право на охрану здоровья и медицинскую помощь предусмотрено Законом Московской области от 14.11.2013 N 132/2013-ОЗ "О здравоохранении в Московской области". Наиболее приоритетными задачами при реализации данного направления социальной политики Московской области являются повышение доступности и качества оказываемой медицинской помощи, укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, улучшение здоровья населения и увеличение продолжительности жизни граждан.

Несмотря на правовую гарантированность охраны здоровья в России до недавнего времени не существовало единой системы оказания медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения (далее - ОНМК). Лечение пациентов, перенесших инсульт, осуществлялось в отделениях "общей" неврологии или терапевтических отделениях.

Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" было установлено обеспечить к 2018 году снижение смертности от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения.

Для решения этой задачи в Подмосковье в Государственной программе Московской области "Здравоохранение Подмосковья" на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства Московской области от 23.08.2013 N 663/38, ставились цели к 2016 году создать единую сеть, включающую в себя 10 первичных сосудистых отделений, 12 сосудистых центров. Кроме этого, созданные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения должны были быть обеспечены современной диагностической и лечебной аппаратурой, лекарственными и диагностическими препаратами. Врачи, поступавшие на работу в региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения, должны пройти повышение квалификации. Предусматривалось совершенствование системы реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями.

В целом за прошедший период в Московской области в этом направлении сделано многое. Принято значительное количество подзаконных нормативных правовых актов органов исполнительной власти Московской области. Их целью является улучшение состояния здоровья населения, обеспечение доступности и повышения качества оказания медицинской помощи населению Московской области, повышение объемов, видов, качества и эффективности медицинских услуг, которые должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения Московской области.

В настоящее время в Московской области создана система оказания медицинской помощи для больных с ОНМК. В период проведения мониторинга она включала в себя 26 учреждений - 11 региональных сосудистых центров (далее - РСЦ), 15 первичных сосудистых отделений (далее - ПСО) 1.

Данные службы медицинской профилактики Московской области свидетельствуют о положительном эффекте принятых мер. За 7 месяцев 2018 года смертность от цереброваскулярной патологии составила 135,9 на 100 тыс. человек (в 2017 г. - 140,8 на 100 тыс. человек), от инсульта - 97,4 на 100 тыс. человек (в 2017 г. - 105,6 на 100 тыс. человек) 2.

В свою очередь, жалобы жителей Подмосковья, информация, поступающая Уполномоченному по правам человека в Московской области из других источников и в различных формах, свидетельствуют о наличии проблем в обеспечении реализации жителями Московской области гарантий охраны здоровья при заболеваниях, связанных с ОНМК. В жалобах зачастую приводятся доводы о недоступности специализированной медицинской помощи для больных с ОНМК как по причинам отсутствия соответствующего оборудования и врачей-специалистов, так и из-за недостаточной проработанности маршрутизации пациентов и качества работы РСЦ и ПСО (отделений в этих структурных образованиях, работающих с соответствующим медицинским оборудованием). В итоге в худшем случае граждане сообщали о смерти своих близких, связывая это с вышеназванными причинами.

Складывающаяся ситуация послужила поводом для проведения мониторинга нормативных правовых актов, регулирующих деятельность региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений в части доступности оказания медицинской помощи больным с ОНМК, а также практики их применения на территории Московской области.

В рамках мониторинга в плановом порядке были посещены (с предварительным уведомлением Министерства здравоохранения Московской области) РСО и ПСО, осуществляющие свою деятельность в составе районных (городских) больниц на территории Подмосковья. В ходе посещений РСЦ и ПСО были осмотрены и изучены:

имеющаяся материальная база (наличие необходимого оборудования, лекарств и т.д.);

обеспеченность штатной численности и условия пребывания пациентов в неврологических отделениях для больных с ОНМК;

маршруты движения пациентов с момента поступления до начала лечения.

Кроме этого, состоялись конструктивные обмены мнениями по вопросам организации здравоохранения с главными врачами учреждений здравоохранения, в составе которых организованы РСЦ и ПСО, врачами-специалистами, медсестрами, пациентами.

В ходе мониторинга были изучены правовые основы деятельности РСЦ и ПСО в части оказания медицинской помощи больным с ОНМК.

В период с мая по сентябрь 2018 года сотрудниками аппарата посещено 21 медицинское учреждение, в составе которых организованы РСЦ и ПСО для больных с ОНМК. Руководителям РСЦ и ПСО было предложено пройти анкетирование по актуальным вопросам организации работы возглавляемых ими РСЦ и ПСО, а также мерах по ее совершенствованию. Также предлагалось заполнить перечень информации в виде таблиц о штатной и фактической численности работников РСЦ и ПСО с распределением на врачебный, средний и младший медицинский персонал, вместимости/смертности больных с ОНМК, оснащении неврологического отделения для больных с ОНМК.

К сожалению, мониторинг проводился без активного участия Министерства здравоохранения Московской области (далее - Минздрав МО). Лишь 17 представленных таблиц были пригодны для обобщения. Остальные содержали существенные ошибки и не были пригодны для анализа. Часть вовсе не была возвращена.

Тем не менее собраны данные относительно 82,71% от общего коечного фонда РСЦ и ПСО для больных с ОНМК.

В анкетировании согласились принять участие только 12 (из 21) руководителей РСЦ и ПСО.

___________________________________

1 Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 18 сентября 2018 г. N 1443 "Об оказании медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения" (в редакции от 18.09.2018).

2 http://mpmo.ru/archives/11535.

4. Результаты мониторинга. Выводы и предложения

Согласно Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н (далее - Порядок), медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - Отделение). В Отделении оказывается специализированная медицинская помощь в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным с ОНМК в неотложной и экстренной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания в медицинской организации, в которой организовано Отделение, специалистами выездной бригады регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

РСЦ и ПСО представляют собой функциональное объединение внутри медицинской организации, включающие в свою структуру определенные подразделения. РСЦ и ПСО различаются между собой по количеству включенных в структуру подразделений и их функционалу. Соответственно РСЦ может предоставить больший объем именно специализированной медицинской помощи. Поэтому при наличии медицинских показаний больной с ОНМК должен переводиться в профильное отделение регионального сосудистого центра для больных с ОНМК.

1. Доступность специализированной медицинской помощи для больных с ОНМК. Основные факторы (количество коек, количество и расположение медицинских учреждений, маршрутизация, укомплектованность оборудованием и медицинским персоналом).

Каждый гражданин вне зависимости от места проживания должен иметь возможность получить доступную и качественную медицинскую помощь. Порядком установлен норматив численности населения, при котором рекомендуется организовывать Отделение и определяющий количество коек в нем - 30 коек на 150 тыс. взрослого населения. По состоянию с 2017 года по октябрь 2018 года в целом в Московской области создано 827 коек для круглосуточного пребывания пациентов с ОНМК. Исходя из официальных статистических данных на 1 января 2018 года население в Московской области составляет 7503385 человек. Из них численность взрослого населения составляет 6062312 человек.

Исходя из имеющихся цифр, путем определенных подсчетов можно сделать вывод о недостатке в Подмосковье коек для больных с ОНМК. Фактически на 150 тыс. взрослого населения приходится 20,5 койки.

Следует учесть, что предлагаемый норматив предусмотрен федеральным нормативным правовым актом и скорее всего рассчитывался в целом для Российской Федерации. Однако, как известно, субъекты Российской Федерации имеют не только разную плотность населения, но и разные условия, причины и закономерности его уменьшения (увеличения) исходя из различных факторов. Каждый регион имеет свою социально-экономическую привлекательность, в т.ч. сезонную - туристическую. Например, Московская область относится к числу наиболее привлекательных регионов РФ для иностранных мигрантов. Также Подмосковью характерен и сезонный фактор увеличения населения - жители города Москвы выбирают Подмосковье своим местом летнего отдыха. Все это говорит о том, что реальная численность населения Московской области с учетом миграционного и сезонного факторов существенно выше официальных данных.

Сведения о пролеченных пациентах косвенно подтверждают этот вывод. Так, в ПСО Тучковской районной больницы из 558 пациентов жителями Московской области были 439 (78,7%). Из города Москвы - 91 пациент (16,3%). Жители других территорий РФ - 16 (2,8%). Иностранные граждане - 12 (2,2%). Таким образом, в 21,3% случаев использование коечного фонда приходилось на пациентов, которые не учитывались при расчете количества коек согласно установленному нормативу. Следовательно, среднее значение количества коек для больных с ОНМК на 150 тыс. взрослого населения, вычисленное исходя из официальных данных о населении Московской области, не отражает их реальное необходимое значение, т.к. в расчетах не учтены показатели латентного населения.

На практике складывающаяся ситуация компенсируется размещением в Отделениях дополнительных коек в палатах (при этом нарушаются нормы санитарной площади) и даже иногда в коридорах Отделения.

Вопрос доступности специализированной медицинской помощи для больных с ОНМК также тесно взаимосвязан и с обеспечением возможности наиболее быстро ее получить. В Московской области должна быть равномерно разветвленная сеть РСЦ и ПСО с четко определенной маршрутизацией, предполагающей равномерное распределение населения между медицинскими учреждениями и обеспечивающей минимальное время с доставки пациента в РСЦ или ПСО (в зависимости от медицинских показаний) с момента выявления патологического состояния.

Порядок содержит требование: "Неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения рекомендуется организовывать с учетом численности населения из примерного расчета 30 коек на 150 тыс. взрослого населения.". Однако формулировка этого требования в данном виде позволяет по-разному трактовать его реализацию. Первый вариант - на каждой территории, охватывающей численность проживающего взрослого населения 150 тыс., должно быть организовано Отделение вместимостью от 30 коек. Или второй вариант - можно организовать Отделение независимо от географического расположения проживающих 150 тыс. взрослого населения, соблюдая при этом нужное количество коек в соответствии с нормативом.

Первый вариант трактовки предпочтительнее, поскольку позволяет равномерно распределить Отделения по территории субъекта Российской Федерации. В результате будет достигнута максимальная доступность специализированной медицинской помощи для больных с ОНМК (в т.ч. в части возможности наиболее быстрого ее получения). При втором варианте в Отделении (вполне возможно единственном на несколько территорий, где проживает по 150 тыс. населения и более) нужно лишь соблюсти количество коек согласно нормативу. Однако, учитывая территориальную протяженность Московской области, пациент при втором варианте может просто не успеть доехать до Отделения.

Как определяется маршрутизация в Московской области? Ранее отмечалось, что в период проведения мониторинга в Подмосковье работали 26 РСЦ и ПСО, которые расположены в разных муниципальных образованиях.

На рисунке 1 представлено расположение РСЦ (синие) и ПСО (красные) на карте.

Рисунок 1

Как видно, на карте есть участки и целые направления Московской области, в которых отсутствуют медицинские учреждения данного профиля. Например, в отдаленных районах Московской области на северном, северо-западном, западном, южном и восточном направлениях нет ни одного РСЦ. Однако самое проблемное направление восточное. Между городскими округами Богородский и Орехово-Зуево нет даже ПСО.

На начало 2018 года вопрос маршрутизации в Московской области регулировал приказ Минздрава МО от 07.07.2014 N 889 "О порядке взаимодействия между медицинскими организациями при оказании медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в Московской области". Он предусматривал маршрутизацию больных с ОНМК между РСЦ и ПСО в зависимости от прикрепленных к медицинским учреждениям муниципальных образований. То есть к каждому РСЦ и ПСО прикреплялось определенное количество населения и можно было определить, соблюдается ли норматив по количеству коек в зависимости от прикрепленного населения. В июне 2018 года приказом Минздрава МО N 894 от 20.06.2018 были внесены изменения, отменившие территориальное прикрепление РСЦ и ПСО. Транспортировка больных с ОНМК осуществлялась в любую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию на оказание медицинской помощи, учитывая минимальное время транспортировки пациента. Можно предположить, что, убирая прикрепленность населения к конкретному РСЦ и ПСО, Минздрав МО руководствовался вторым вариантом понимания вышерассмотренного требования Порядка о нормативе количества коек (без учета географического положения).

Через месяц приказом Минздрава МО N 1110 вновь были внесены дополнения - в рамках альтернативной маршрутизации бригада скорой медицинской помощи должна была запрашивать информацию у центра мониторинга ГБУЗ МО "Московская областная станция скорой медицинской помощи" о возможности принятия пациента с острым нарушением мозгового кровообращения медицинской организацией.

18 сентября 2018 г. был принят новый приказ Минздрава МО N 1443 "Об оказании медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения", который вернул закрепление муниципальных образований, но исключительно для РСЦ. Для ПСО все осталось по-прежнему - без определенной территории. Кроме этого, теперь при транспортировке больных с ОНМК в РСЦ и ПСО в приоритете руководствуются не принципом - везти туда, где есть место и расположено ближе, а исходя из состояния больного. При этом определены условия, порядок и методики оценки состояния больного, а также критерии возможности транспортировки в соответствующее медицинское учреждение. Представляется, что при его реализации проявятся негативные стороны существующего расположения большинства РСЦ возле города Москвы. Это в первую очередь сказывается на времени доставки больного с дальних от Москвы территорий Подмосковья.

К сожалению, данный приказ не лишен и недостатков правового характера. Так, на момент издания приказа (и даже ранее) в Подмосковье в связи с административно-территориальной реформой оставалось всего 8 муниципальных районов. Многие муниципальные образования были преобразованы в городские округа, изменили не только форму, но и наименование. Образовались новые муниципальные образования. В приказе это не учтено. В нем содержатся старые данные об административно-территориальном делении Московской области, недействительные наименования муниципальных образований. Например, в приказе имеется Ногинский муниципальный район, тогда как он являлся уже Богородским городским округом. Также не учтены вновь образованные муниципальные образования - городской округ Ликино-Дулево. Кроме этого, городские округа Можайский (ранее - Можайский муниципальный район), Молодежный, Власиха, Черноголовка в принципе отсутствуют в списке территорий, обслуживаемых РСЦ. То есть получается, что они не имеют возможность получения диагностики и лечения состояний ОНМК с помощью рентгенэдоваскулярных методов?

Сложно сказать, какое влияние оказали или окажут на время доставки пациента с ОНМК в Отделение названные изменения маршрутизации, происходившие на протяжении года. Вполне возможно в ближайшем будущем мы увидим, что сеть РСЦ и ПСО не будет расширяться, а лишь увеличится количество коек в существующих медицинских учреждениях. Норматив будет соблюден, а то, что с некоторых отдаленных территорий нужно будет добираться до отделения более 1 часа, станет неважно (как в случае с городским округом Можайский - путь до ближайшего РСЦ в г. Красногорске согласно данным интернет-портала Яндекс Карты займет более 1 часа 30 минут).

Нет единого мнения о необходимости развития сети РСЦ и ПСО и среди специалистов, участвовавших в анкетировании. На соответствующий поставленный вопрос ответы распределились следующим образом: "Да" - 76%, при этом только 1% высказался, что это должны быть РСЦ (развитие именно РСЦ поддерживают специалисты из отдаленных районов Подмосковья); "Нет" - 24%. Тем не менее все-таки большинство опрошенных усматривают необходимость увеличения количества РСЦ и ПСО.

Однако о необходимости расширения свидетельствует медицинская практика. Причем проявляется необходимость именно в увеличении количества РСЦ. Так, существует два основных типа мозгового инсульта - геморрагический и ишемический. Проведенный в ходе мониторинга опрос показал, что в годовом периоде в посещенных РСЦ и ПСО у пациентов преобладает ишемический тип ОНМК (92,5%), включая транзиторные ишемические атаки (17,5%). ОНМК геморрагического типа составляют только 7,5%.

Ишемический тип ОНМК развивается вследствие ограничения или прекращения кровотока мозгового сосуда с образованием инфаркта мозга. Наиболее эффективной технологией лечения при ишемическом инсульте является восстановление кровотока в пораженном сосуде (применение методов реперфузии). Существуют два основных метода реперфузии при ОНМК по ишемическому типу - системная тромболитическая терапия и тромбэкстракция.

На вопрос: "Какой способ лечения ишемического инсульта является приоритетным (при отсутствии противопоказаний)?" - руководители РСЦ и ПСО в 80% случаев отвечали: метод тромболитической терапии (ТЛТ) как приоритетный метод реперфузии. В 20% - тромболитическая терапия в сочетании с тромбэкстракцией/аспирацией при окклюзии проксимальных сегментов мозговых артерий.

Низкий процент тромбэкстракций объяснялся 90% опрошенных отсутствием ангиографической службы, необученным медицинским персоналом и отсутствием расходного материала. В остальных 10% причинами назвались наличие у пациента противопоказаний и упущенное терапевтическое окно.

Из приведенных данных следует, что низкая применяемость метода тромбэкстракции является следствием недостаточного количества РСЦ, поскольку наличие ангиографической службы и, следовательно, обученного медицинского персонала и расходного материала предусмотрено Порядком только для РСЦ.

Этого же мнения придерживается ряд практикующих специалистов. Приведем мнение одного из них: "Малое количество ПСО и РСЦ, сгруппированность большинства из них возле города Москвы в настоящее время не позволяет в целом выполнять в необходимом объеме ТЛТ, а эндоваскулярные методы экстракции тромбов будут уже малоэффективными в связи с выходом пациентов из терапевтического окна, т.к. к моменту доставки в РСЦ уже завершится формирование зон некроза в веществе головного мозга у больных с ОНМК.".

В ходе мониторинга также изучался вопрос укомплектованности кадрами. Согласно правилам организации деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, являющимся приложением к Порядку, штатная численность отделения утверждается руководителем медицинской организации с учетом рекомендуемых штатных нормативов.

Порядком предусмотрены рекомендуемые штатные нормативы неврологического отделения для больных с ОНМК. Они предусматривают количество должностей врача-невролога - 4,75 на 24 - 48 коек для обеспечения круглосуточной работы и 1 на 12 коек для обеспечения дневной работы. Расчет обобщенного количества должностей врачей-неврологов, предусмотренных штатом Отделений РСЦ и ПСО (предоставивших нам данные), и количества коек в них показал среднее значение: на 4,75 должности 27,5 коек, т.е. в пределах рекомендуемого норматива. С учетом заполнения штата должностей врачей-неврологов на 79,8% фактическое количество коек на 4,75 должности приходится 29,7 койки.

При сравнении численности штатов Отделений РСЦ и ПСО (предоставивших нам данные) в 2016, 2017, 2018 годах усматривается динамика сокращения числа медицинских работников.

Так, показатель общей штатной численности врачебного персонала в 2016 и 2017 годах не претерпел изменений. В 2018 году численность уменьшилась на 2,53%. Показатель среднего медицинского персонала в 2017 году по сравнению с 2016 годом увеличился на 3,97%, но в 2018 году сократился на 9,38%. Численность младшего медицинского персонала уменьшилась с 2016 по 2017 г. на 2,05%, а в 2018 г. - на 27%. Численность иного персонала в 2017 и 2018 годах увеличилась на 5,49% и 1,04% соответственно.

Относительно соотношения общих показателей штатной и фактической численности медицинских работников в 2018 году выявлено следующее. Среди должностей врачебного персонала заполнено 62,5% штатной численности. При этом, как указывалось выше, должности врачей-неврологов заполнены на 79,8%. Должности среднего и младшего медицинского персонала, а также иного персонала - 79,18%, 82,74%, 68,75% соответственно.

Проблему кадрового дефицита отмечали и руководители РСО и ПСО в ходе личного общения с ними. Зачастую они обращали внимание на нехватку врачей-анестезиологов-реаниматологов (если в Отделении создана палата (блок) реанимации и интенсивной терапии), лечебной физкультуры, по медицинской реабилитации, физиотерапевта, логопеда, медицинского психолога и других специалистов узкой направленности.

В качестве причин дефицита кадров наиболее часто указывалась большая финансовая привлекательность работы в учреждениях здравоохранения города Москвы (проблема наиболее характерна в ближних к городу Москве районах Подмосковья). Нехватка помещений тоже являлась своеобразной причиной отсутствия врачей. В ряде учреждений для них просто негде организовать рабочее место и разместить необходимое оборудование.

В целом результаты анализа предоставленных нам данных о штатной и фактической численности работников неврологических отделений для лечения больных с ОНМК и частично данных о штатной и фактической численности других отделений в РСЦ и ПСО указывают, что в 2018 году имелся дефицит кадров для обеспечения круглосуточной работы ПСО и РСЦ.

Актуальной проблемой является несоблюдение в помещениях РСЦ и ПСО санитарных норм площади на одного пациента. Согласно действующим требованиям санитарного законодательства на одну койку в одноместной палате должно приходиться не менее 12 квадратных метров. В двухместных палатах и более - 9 - 10 квадратных метров на койку 3.

Результаты посещения, изучение технических планов помещений показали, что во многих учреждениях этот норматив не соблюдается. Превышение количества коек в палатах можно было определить и по количеству кислородных станций, и блоков индивидуального освещения, вмонтированных в стены палат. Их количество зачастую не соответствует количеству кроватей. Однако, по мнению пациентов и персонала, это лучше, чем располагать кровати в коридорах.

Не все палаты РСЦ и ПСО обеспечены в нужном количестве функциональными кроватями, прикроватными креслами с высокими спинками и опускающимися подлокотниками, прикроватными информационными досками (маркерная).

Санузлы и ванные или душевые преимущественно располагаются вне палат. Тем не менее встречались учреждения, в которых все удобства были предусмотрены в каждой палате. Как правило, эти помещения после капитального ремонта.

Фотографии РСЦ после капитального ремонта

Во многих Отделениях отсутствуют индивидуальные кнопки вызова медицинского персонала, поручни в коридорах, ванных и туалетных комнатах.

Отдельно следует сказать о питании пациентов. В ходе мониторинга при исследовании этого показателя проверяющие опирались исключительно на отзывы пациентов. Во всех посещенных учреждениях жалоб от пациентов на некачественное питание или его отсутствие не поступило. В редких случаях пациенты обращали внимание на скудность ассортимента блюд - слишком часто подаются блюда на основе капусты.

В целом, если учитывать назначение РСЦ и ПСО как лечебного учреждения, а по своей сути предназначенного для спасения жизней, то условия пребывания пациентов в них можно оценить как более чем удовлетворительные. Однако все-таки большинство корпусов и помещений РСЦ и ПСО нуждаются как минимум в косметическом ремонте и дооборудовании в соответствии с требованиями.

На качество предоставляемой медицинской помощи безусловно в значительной степени влияет укомплектованность медицинским оборудованием и аппаратурой.

Порядок в своей структуре содержит стандарты оснащения неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также дополнительного оснащения медицинской организации, в структуре которой создано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - Стандарты). Стандарты предусматривают перечень необходимого оборудования, критерии, определяющие его необходимое количество и вид, исходя из количества коек и организованной в лечебном учреждении формы функционального объединения его структурных подразделений (РСЦ или ПСО).

Список наименований оборудования включает в себя 107 позиций. В ходе мониторинга оборудование осматривалось на предмет его наличия, при возможности проверялась его исправность. Значительные временные затраты на посещение каждого РСЦ и ПСО и обширный перечень вопросов, подлежащих выяснению, не позволили глубоко изучить ситуацию с наличием оборудования согласно нормативу, определенному исходя из количества коек.

Поэтому особое внимание уделялось оборудованию, предназначенному для работы с пациентами при поступлении в РСЦ и ПСО, необходимому для диагностики патологического состояния и восстановления жизненно важных функций организма больного.

При поступлении больного с признаками ОНМК в РСЦ и ПСО выполняются определенные Порядком процедуры с применением сложного диагностического, лечебного оборудования и вспомогательной аппаратуры для уточнения диагноза. Для некоторых из процедур установлены конкретные временные интервалы. Например, определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови и других показателей производится в течение 20 минут с момента забора крови. Время получения дежурным врачом-неврологом заключений по исследованию головного мозга и крови должно составлять не более 40 минут с момента поступления больного. Всего же с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода его в профильное отделение временной интервал составляет не более 60 минут.

Аппараты компьютерной томографии

Во всех посещенных нами РСЦ и ПСО необходимое оборудование для выполнения электрокардиографии, забора крови, проведения компьютерной томографии имеется. Как правило, оно расположено в отделениях лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии, функциональной и ультразвуковой диагностики, клинической лабораторной диагностики.

Ангиографический комплекс (есть только в РСЦ, необходим для тромбэкстракций)

Однако в некоторых медицинских учреждениях оно физически и морально устарело, а также не соответствует требованиям для конкретного вида учреждений. Например, согласно Порядку медицинские организации, в которых функционирует РСЦ, оснащаются магнитно-резонансным томографом от 1,5 Тл/томографом рентгеновским компьютерным от 64 срезов с программным обеспечением и сопутствующим оборудованием для выполнения исследований сердца и головного мозга, в том числе перфузии и КТ-ангиографии. Соответственно оснащение томографом от 16 срезов с программным обеспечением и сопутствующим оборудованием для выполнения исследований сердца и головного мозга, в том числе перфузии и КТ-ангиографии, предусмотрено для медицинских организаций с ПСО.

В РСЦ Мытищинской городской клинической больницы в одном из основных корпусов сосудистого центра был выявлен находящийся в неисправном состоянии с начала 2017 года 16-срезовый компьютерный томограф 2007 года выпуска. На протяжении более года выполнение нейровизуализации происходило на компьютерном томографе, находящемся в хирургическом корпусе больницы, но расположенном на удаленном расстоянии от приемного неврологического и реанимационного отделения. Это существенно увеличивало время доставки больного в специализированное нейрореанимационное отделение для выполнения специализированной медицинской помощи.

Похожие проблемы были выявлены в работе РСЦ Коломенской центральной районной больницы, где установлен 16-срезовый томограф ориентировочно 2006 года выпуска, имеющий большой показатель сбоев. При этом в этой больнице отсутствовал второй аппарат компьютерной томографии.

В других РСЦ и ПСО аппараты компьютерной томографии соответствуют установленным требованиям. Правда, некоторые из них выпуска середины 2000-х годов, но претензий к их исправности от персонала не поступало. В целом наибольшее количество компьютерных томографов, используемых в РСЦ и ПСО, это современные аппараты брендов Филлипс, Сименс и Хитачи 2013 - 2015 годов выпуска.

Однако в ходе общения персонал медицинских учреждений высказывал определенные опасения в связи с наличием всего лишь одного аппарата компьютерной томографии на все медицинское учреждение и его перегруженностью исследованиями. Мнение врачей подтвердили результаты анкетирования. На вопрос: "Достаточно ли для Вашего медицинского учреждения (больницы в целом) одного аппарата КТ?" - ответы распределились следующим образом: "Да" - 35%; "Нет, должна быть взаимозаменяемость в случае выхода одного из строя" - 32%; "Нет, т.к. один аппарат КТ всегда полностью загружен (например, один аппарат КТ должен использоваться только для экстренных больных, другой в том числе для плановых)" - 33%. То есть 65% опрошенных высказались о необходимости наличия в медицинских организациях, в которых функционирует РСЦ и ПСО, как минимум двух аппаратов компьютерной томографии.

Непонятная ситуация с оборудованием, предназначенным для проведения реабилитационных мероприятий с пациентами. Согласно Стандартам в каждом РСЦ и ПСО должен быть степпер, тредбан, велотренажер и др. В ходе посещений подобное оборудование было установлено далеко не в каждом учреждении. Другой интересный факт. Оборудованием для лечебной гимнастики, восстановления мышечной силы для мелких мышц, двигательной активности, координации движений конечностей, бытовой деятельности и самообслуживания, а также изделиями для восстановления мелкой моторики и координации РСЦ и ПСО могут оснащаться только при необходимости (т.е. по требованию). Непонятно, от чего может зависеть такая необходимость. Все РСЦ и ПСО имеют однородные задачи и функции. В каждом из них находятся пациенты, которые нуждаются хотя бы в первичной реабилитации после перенесенного инсульта. В ряде РСЦ и ПСО встречались лишь некоторые виды из названного оборудования.

В свою очередь, пациенты обращали внимание на отсутствие в Отделениях шприцов и систем для капельниц, некоторых видов медицинских препаратов. Этот недостаток восполнялся родственниками пациентов, приобретавших все необходимое самостоятельно. Слова пациентов подтверждались наличием у них при себе целых упаковок со шприцами и системами для капельниц, которые они охотно демонстрировали при их посещении. Однако необходимо отметить, что в ходе мониторинга подобная ситуация встречалась крайне редко и являлась скорее исключением, чем повсеместной практикой.

В целом со слов руководителей и персонала РСО и ПСО оборудования, необходимого для проведения диагностики, а также основных медицинских процедур и операций при лечении больных с ОНМК, им достаточно. Но при этом в ходе их анонимного анкетирования дефицит тромболитических препаратов в качестве одной из наиболее частых причин невыполнения тромболизиса отметили 15% опрошенных.

Вышеизложенное позволяет сформулировать ряд рекомендаций и предложений в адрес органов здравоохранения по обеспечению доступности специализированной медицинской помощи для больных с ОНМК:

Министерству здравоохранения Российской Федерации:

1. Внести изменения в Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н. Предусмотреть, что при определении количества отделений на территории субъекта Российской Федерации и мест их расположения нужно исходить не только из установленного норматива на основе численности населения, но и из географической доступности Отделений (учитывая географические особенности территории субъекта Российской Федерации, особенности транспортной инфраструктуры). Также целесообразно нормативно закрепить возможно максимальный временной промежуток доставки пациента в Отделение.

Министерству здравоохранения Московской области:

2. При определении необходимого количества коек в отделении учитывать особенности формирования численности населения (факторы, способствующие убытию или увеличению численности населения), данные уровня и структуры заболеваемости, смертности населения по территории, на которой создается Отделение. Также необходимо учитывать данные анализа среднегодовой занятости коек.

3. Провести мероприятия по увеличению в Московской области количества коек для больных с ОНМК. Обратить внимание на необеспеченность северного, восточного, западного, юго-западного направления Подмосковья мощностями РСЦ и ПСО. В ближайшее время предусмотреть образование новых РСЦ и ПСО на соответствующих территориях Московской области.

4. Учитывая действующую в Московской области систему РСЦ и ПСО, сложившуюся структуру их территориального расположения и медицинскую практику, в рамках развития этой системы приоритет отдавать созданию большего количества РСЦ, равномерно распределяя их по территории Подмосковья.

5. Привести оснащение отделений РСЦ и ПСО в соответствие с установленными стандартами.

6. Проанализировать за прошедшее время эффективность мероприятий социальной поддержки медицинских работников в части их эффективности в достижении цели по привлечению квалифицированных медицинских работников на работу в учреждения здравоохранения Московской области.

7. Устранить в приказе Минздрава МО от 18.09.2018 N 1443 "Об оказании медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения" недостатки правового характера, привести в соответствие с изменившимся законодательством. Определить маршрутизацию, предполагающую равномерное распределение населения между медицинскими учреждениями и обеспечивающую минимальное время доставки пациента в РСЦ или ПСО. Внести данные о мощностях РСЦ и ПСО.

2. Доступность специализированной медицинской помощи для больных с ОНМК. Второстепенные факторы (эффективность профилактических мер и лечения, просветительская работа среди населения о симптомах и признаках инсульта в целях его раннего выявления).

Лучший способ не допустить инсульт - профилактика и своевременное выявление и лечение заболевания.

Из департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России получены данные о зарегистрированных в Московской области (за период 2016 - 2017 годов) больных с диагнозом инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, установленным впервые в жизни.

Согласно таблице 1 в Московской области в возрастной группе "взрослые" (18 лет и старше) по заболеванию инфаркт мозга наблюдается снижение случаев на 2,02%.

___________________________________

3 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".

Таблица 1

Московская область	Инфаркт мозга				Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
	абсолютные числа		на 100000 населения		абсолютные числа		на 100000 населения
	2016	2017	2016	2017	2016	2017	2016	2017
Зарегистрировано больных: всего (с диагнозом, установленным впервые в жизни)	11407	11181	154,8	150,6	2457	2477	33,33	33,37
Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, установленным впервые в жизни)	11407	11180	189,6	185,2	2456	2476	40,82	41,02
Зарегистрировано больных старше трудоспособного возраста (с диагнозом, установленным впервые в жизни)	1497	1596	82,42	86,98	391	582	21,53	31,72
Зарегистрировано больных: дети (0 - 17 лет с диагнозом, установленным впервые в жизни)	-	1	-	0,08	1	1	0,08	0,08

При этом в этой же возрастной группе увеличилось количество случаев выявления инсульта, не уточненного как кровоизлияние или инфаркт. Среди больных старше трудоспособного возраста наблюдается рост показателей инфарктов мозга и инсультов, не уточненных как кровоизлияние или инфаркт, на 6,61% и 48,85% соответственно.

В 2017 году в 84,05% случаев установление диагноза инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, впервые в жизни приходилось на пациентов "взрослой" возрастной группы, возраст которых составляет от 18 лет до 55 у женщин и 60 у мужчин.

В таблице 2 приводится соотношение показателей случаев инфарктов мозга и инсультов, не уточненных как кровоизлияние или инфаркт, по субъектам Российской Федерации, расположенным в пределах Центрального федерального округа.

Таблица 2

Субъекты Российской Федерации	Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, установленным впервые в жизни)
	Инфаркт мозга				Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
	абсолютные числа		на 100000 взр. населения		абсолютные числа		на 100000 взр. населения
	2016	2017	2016	2017	2016	2017	2016	2017
Центральный федеральный округ	76813	77258	237,3	238,9	7748	6120	23,94	18,93
Белгородская область	3681	3873	290,0	305,4	477	312	37,58	24,60
Брянская область	2446	2771	245,6	279,2	709	474	71,18	47,76
Владимирская область	6007	5578	525,1	489,9	205	343	17,92	30,13
Воронежская область	6793	7981	350,2	412,1	6	10	0,31	0,52
Ивановская область	3980	3958	471,3	471,1	3	3	0,36	0,36
Калужская область	1821	1391	219,1	167,3	326	268	39,22	32,23
Костромская область	1395	1341	267,7	258,6	399	216	76,56	41,65
Курская область	3037	2493	331,4	272,0	326	254	35,57	27,72
Липецкая область	3524	3668	373,7	389,7	437	5	46,34	0,53
Московская область	11407	11180	189,6	185,2	2456	2476	40,82	41,02
Орловская область	2698	2814	433,9	454,7	92	106	14,80	17,13
Рязанская область	3292	3384	351,3	362,5	179	158	19,10	16,92
Смоленская область	3940	4120	496,4	521,4	354	38	44,60	4,81
Тамбовская область	3680	3618	422,0	417,4	41	35	4,70	4,04
Тверская область	2040	3097	191,4	292,1	772	689	72,43	64,98
Тульская область	5249	5186	416,6	413,3	12	14	0,95	1,12
Ярославская область	3899	2826	375,7	273,2	150	78	14,45	7,54
Город Москва	7924	7979	76,5	77,1	804	641	7,76	6,19

Из представленных данных следует, что в показателе абсолютных чисел Московская область является лидером по количеству зарегистрированных случаев выявления названных состояний. Средним показателем регистрации больных в пределах Центрального федерального округа является 4292 случая инфаркта мозга и 340 случаев инсульта, не уточненного как кровоизлияние или инфаркт. В Московской области эти показатели выше в 2,6 раза и 7,3 раза соответственно. Но нужно учитывать, что в Московской области сосредоточено значительно большее население, чем в большинстве субъектов ЦФО. Если обратить внимание на показатель заболеваемости, распределенный на 100 тыс. населения, то в Московской области заболеваемости ниже средних значений по ЦФО.

Однако это все равно не объясняет, почему в Московской области показатели заболеваемости выше в 1,6 раза, чем в городе Москве. При этом количество и плотность населения в Москве выше. Возможно предположить, что в городе Москве лучше организована работа среди населения по ранней профилактике заболеваний ОНМК.

Органам здравоохранения следует обратить внимание на значительно более высокий уровень регистрации названных заболеваний в Подмосковье по сравнению с показателями города Москвы.

Многие руководители РСЦ и ПСО отмечали, что международный опыт показывает - снижение заболеваемости острыми сосудистыми заболеваниями головного мозга и смертности от них возможно лишь при комплексном подходе, включающем внедрение национальных программ совершенствования профилактики, лечения и реабилитации пациентов.

Выше рассматривались современные методы лечения наиболее распространенного ишемического типа ОНМК - системная тромболитическая терапия и тромбэкстракция. Однако оба этих метода имеют ограничения, связанные с так называемым "терапевтическим окном", т.е. временным промежутком с момента начала заболевания и возможностью применения этих методов лечения.

Согласно результатам анкетирования пропуск "терапевтического окна" является одной из наиболее частых причин невыполнения тромболизиса (41%). Следующая по частоте причина - наличие у пациента противопоказаний (39%).

Наиболее частая причина упущения времени "терапевтического окна": 65% - позднее обращение больного; 30% - длительная доставка из-за удаленности РСЦ или ПСО, доставка с неприкрепленных территорий; 5% - длительная доставка из-за проблем службы СМП (мало бригад, время доставки).

Приведенные данные свидетельствуют, что более половины пациентов с ОНМК, которым не был выполнен тромболизис, не получили этот метод лечения именно по причине позднего выявления начала заболевания и, следовательно, позднего обращения пациента за медицинской помощью.

Кажется, что это не должно иметь определяющего значения в достижении цели лечения больного. Есть ведь и другие методы лечения. Однако руководители РСЦ и ПСО в ходе мониторинга неоднократно обращали внимание, что ОНМК в основном связано с острым очаговым поражением мозга. Необратимые изменения мозговой ткани при мозговом инсульте возникают уже спустя 6 часов от его начала.

Относительно необходимости развития системы РСЦ и ПСО рекомендации уже были даны выше. Что касается позднего обращения пациента за медицинской помощью по причине нераспознания вовремя симптомов заболевания, то эта проблема для Московской области является более чем актуальной.

По информации Министерства здравоохранения Московской области в Подмосковье реализуются мероприятия непрерывной просветительной работы среди населения о симптомах и признаках инсульта в целях его раннего выявления. Созданы и регулярно размещаются в СМИ информационные ролики, статьи, печатные материалы, брошюры. Однако более подробной информации об этих мероприятиях, их количестве и периодичности представлено не было.

Тем не менее, попытавшись изучить этот вопрос в рамках мониторинга, выяснилось следующее. На территории Подмосковья действительно проводятся мероприятия просветительной работы среди населения о симптомах и признаках инсульта в целях его раннего выявления. Например, служба медицинской профилактики Московской области обеспечивает методическими материалами образовательные учреждения в целях проведения уроков по первым признакам инсульта и факторам риска его развития с демонстрацией видеороликов. Также организуется медицинское консультирование и скрининговые обследования с участием медицинских работников центра здоровья, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, терапевтов, врачей общей практики, неврологов, психологов. Проводятся и другие мероприятия:

информирование населения о проведении Всемирного дня борьбы с инсультом через СМИ, размещение информации на интернет-порталах муниципального образования;

организация и проведение эфиров с выступлением врачей на радио и телевидении с акцентом на факторы риска и профилактику инсульта;

публикация в местной прессе статьи соответствующей тематики;

открытие школ здоровья для взрослого населения по профилактике неинфекционных заболеваний, а также по обучению основным правилам действий при развитии угрожающего жизни нарушения мозгового кровообращения;

массовые спортивно-оздоровительные мероприятия: утренняя зарядка (в том числе на центральной площади города, в парках и в физкультурно-оздоровительных комплексах, в торговых центрах), спортивные соревнования, активные игры, пешеходные маршруты "10000 шагов к здоровью", танцевальные мастер-классы, квесты и др.;

создание в городе территорий здоровья, в т.ч. зон, свободных от курения;

проведение тематических семинаров и конференций для врачей и средних медицинских работников;

выпуск тематических санитарных бюллетеней в лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ) в муниципальных образованиях;

распространение памяток, буклетов, листовок по профилактике инсульта, а также о важности правильного и своевременного оказания первой помощи при развитии первых симптомов инсульта.

Однако есть одна особенность организации всей этой работы. Согласно сайту службы медицинской профилактики Московской области в сети Интернет подобного рода мероприятия в основном приурочены ко Всемирному дню борьбы с инсультом и проводятся в октябре - ноябре месяце, т.е. носят временный характер.

Кроме этого, об отсутствии системности говорит и размещенная на сайте информация. Так, необходимость проведения названных информационно-просветительских мероприятий для руководителей ЛПУ, специалистов подразделений медицинской профилактики (центров, отделений, кабинетов) и Центров здоровья носит рекомендательный характер, а предлагаемый период их реализации - 1 месяц.

Также определенная просветительская работа в этом направлении проводится некоммерческими общественными объединениями. Например, портал "Stop-lnsult.ru" предоставляет для врачей, пациентов, их родственников, а также всех, кто потенциально входит в группу риска, знания о профилактике этого опасного заболевания, его симптомах, передовых методах лечения и реабилитации пациентов. Представляется, что просветительская работа среди населения о симптомах и признаках инсульта в целях его раннего выявления должна носить непрерывный системный характер. Исходя из своей значимости она должна быть включена в перечень обязательных мероприятий комплексного государственного подхода по профилактике и борьбе с заболеваниями ОНМК.

Аналогичного мнения придерживаются опрошенные нами руководители РСЦ и ПСО. Так, 95% участников анкетирования высказались, что, несмотря на реализацию во всех прикрепленных к их учреждениям территориях просветительной работы среди населения, требуется увеличение таких мероприятий.

Вышеизложенное позволяет сформулировать ряд рекомендаций и предложений в адрес органов здравоохранения:

Министерству здравоохранения Московской области, органам здравоохранения, осуществляющим свою деятельность на территории Подмосковья, рекомендовать:

1. Обратить внимание на более высокий уровень регистрации заболеваний ОНМК в Подмосковье по сравнению с показателями города Москвы. Необходимо провести анализ причин складывающейся ситуации и выработать комплекс мер по ее разрешению.

2. Определить перечень мероприятий просветительской работы среди населения о симптомах и признаках инсульта в целях его раннего выявления, системность и непрерывность их реализации. Предусмотреть государственное программное финансирование данной деятельности. Увеличить в муниципальных образованиях Подмосковья количество проводимых мероприятий данной направленности.