Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты на приобретение или строительство жилого помещения

Приложение N 1
к Правилам предоставления
гражданам выплат на
приобретение, строительство или
осуществление капитального
ремонта жилых помещений в связи
с утратой или повреждением
жилых помещений в результате
паводка, произошедшего в июле -
августе 2019 года на территории
Амурской области

Начальнику ГКУ УСЗН по _________________________________________________.

                                       (город, район)

от _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя отчество, дата рождения)

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

                                     (указать адрес регистрации)

проживающего по адресу: ________________________________________________.

                                   (указать адрес проживания)

___________________________________ серия ____________ номер ___________,

(документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи _________________________________________________,

снилс ________________

                                Заявление                                

    о предоставлении выплаты на приобретение или строительство жилого    

                                помещения                                

     Прошу предоставить выплату на ______________________________________

________________________________________________________ жилого помещения

    приобретение или строительство (выбрать нужное))

мне ___________________________________________________________________ и

                         (фамилия, имя, отчество)

членам моей семьи:

Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Степень родства

в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес утраченного жилого помещения)

принадлежащего на праве  собственности или по договору  социального найма

(подчеркнуть нужное): ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО собственников)

     Подтверждаю:

     1)  соответствие меня и членов моей семьи требованиям, установленным

пунктом 1.2  Правил  предоставления  выплат  гражданам  на  приобретение,

строительство  или  осуществление  капитального ремонта жилых помещений в

связи  с  утратой  или повреждением жилых помещений в результате паводка,

произошедшего  в июле - августе 2019 года на территории Амурской области,

утвержденных постановлением Правительства Амурской области от ___________

N ______________

____________________

(подпись гражданина)

     2)  утраченное жилое помещение признано непригодным для проживания в

результате    паводка,  произошедшего  в  июле  -  августе  2019 года  на

территории  Амурской  области, и ранее непригодным для проживания по иным

основаниям не признавалось ______________________________________________

                                        (подпись гражданина)

     Уведомлен  (а),  что  в  случае  принятия  решения  о предоставлении

выплаты  на  приобретение или строительство жилого помещения в течение 10

рабочих  дней  со  дня  получения  уведомления  о  предоставлении выплаты

необходимо будет принять обязательство (выбрать нужное):

     о    расторжении   договора  социального  найма  утраченного  жилого

помещения и об освобождении указанного жилого помещения

                                                   ______________________

                                                    (подпись гражданина)

     о  безвозмездном  отчуждении  утраченного  жилого  помещения (жилого

помещения    и    земельного  участка,  на  котором  оно  расположено)  в

собственность Амурской области или муниципальную собственность

                                                   ______________________

                                                    (подпись гражданина)

     о  безвозмездном  отчуждении  утраченного  жилого  помещения (жилого

помещения    и    земельного  участка,  на  котором  оно  расположено)  в

собственность  Амурской  области  или в муниципальную собственность после

осуществления    государственной    регистрации  права  собственности  на

указанное жилое помещение

                                                   ______________________

                                                    (подпись гражданина)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.  В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на обработку

моих персональных данных*.

__________________________   __________________   ________________

         Ф.И.О.                  (подпись)            (дата)

__________________________   __________________   ________________

         Ф.И.О.                  (подпись)            (дата)

__________________________   __________________   ________________

         Ф.И.О.                  (подпись)            (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Заявление принято

____________________________________________________ ____________________

   (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)         (подпись)

     В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень непредставленных документов)

____________________________________________________ ____________________

   (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)         (подпись)

------------

     <*>    Согласие    на    обработку   персональных  данных  дают  все

совершеннолетние   члены  семьи  гражданина.  Согласие  с  заявлением  за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов семьи подписывают их

законные представители.