Приложение N 4. Заявление о предоставлении выплаты на осуществление капитального ремонта

Приложение N 4
к Правилам предоставления
гражданам выплат на
приобретение, строительство или
осуществление капитального
ремонта жилых помещений в связи
с утратой или повреждением
жилых помещений в результате
паводка, произошедшего в июле -
августе 2019 года на территории
Амурской области

Начальнику ГКУ УСЗН по _________________________________________________.

                                        (город, район)

от _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя отчество, дата рождения)

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

                                      (указать адрес регистрации)

проживающего по адресу: ________________________________________________.

                                  (указать адрес проживания)

___________________________________ серия ____________ номер ___________,

(документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи _________________________________________________,

снилс _____________________

                                Заявление                                

     о предоставлении выплаты на осуществление капитального ремонта      

     Прошу предоставить выплату на капитальный ремонт жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество собственника, собственников*

                     поврежденного жилого помещения)

в связи с повреждением жилого помещения, расположенного по адресу: ______

________________________________________________________________________,

            (указывается адрес поврежденного жилого помещения)

принадлежащего  на  праве собственности, общей собственности (подчеркнуть

нужное).

     Подтверждаю  (ем) соответствие меня (нас) требованиям, установленным

пунктом 1.3  Правил  предоставления  выплат  гражданам  на  приобретение,

строительство  или  осуществление  капитального ремонта жилых помещений в

связи  с  утратой  или повреждением жилых помещений в результате паводка,

произошедшего  в июле - августе 2019 года на территории Амурской области,

утвержденных постановлением Правительства Амурской области от ___________

N __________     ___________________________

                    (подпись гражданина)

     Я    подтверждаю  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений.  В

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку моих персональных

данных **.

__________________________   __________________   ________________

         Ф.И.О.                  (подпись)            (дата)

__________________________   __________________   ________________

         Ф.И.О.                  (подпись)            (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Заявление принято

____________________________________________________ ____________________

   (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)         (подпись)

     В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень непредставленных документов)

____________________________________________________ ____________________

   (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)         (подпись)

-------------------

     <*> Иные собственники при совместной подаче заявления

     <**>    Согласие    на    обработку  персональных  данных  дают  все

совершеннолетние  собственники жилого помещения. Согласие с заявлением за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных собственников подписывают их

законные представители.