Приложение 12. Представление к объявлению Благодарности Законодательного Собрания Новосибирской области

Информация об изменениях:

Постановление дополнено приложением 12 9 февраля 2018 г. - Постановление Законодательного Собрания Новосибирской области от 1 февраля 2018 г. N 13

Приложение 12
к постановлению Законодательного
Собрания Новосибирской области
от 26 сентября 2013 г. N 154
(форма представления к объявлению
Благодарности Законодательного Собрания
Новосибирской области используется в случае,
если согласие на обработку персональных данных
в целях решения вопроса об объявлении
Благодарности Законодательного Собрания
Новосибирской области дается непосредственно
гражданином, представляемым к награждению)

                                      ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                               к объявлению Благодарности

                     Законодательного Собрания Новосибирской области

1. Фамилия имя, отчество _______________________________________________________________.

2. Место работы, должность ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

    (наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

3. Дата рождения _______________________________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

4. Общий трудовой стаж _________________________________________________________________.

5. Сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина _____________________________

________________________________________________________________________________________.

                            (серия, номер, кем и когда выдан)

6. Я, __________________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество награждаемого)

проживающий по адресу ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

                  (адрес по месту регистрации, фактического проживания)

даю согласие Законодательному Собранию Новосибирской  области  (оператору)  на  обработку

моих персональных данных, указанных в пунктах 1 - 6  настоящего  представления,  в  целях

решения вопросов награждения наградой Законодательного Собрания Новосибирской области,  в

том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение,  извлечение,

использование, передачу, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Данное согласие действует до истечения срока  полномочий  Законодательного  Собрания

Новосибирской области текущего созыва.

                                                       __________________________________

                                                            (подпись награждаемого, дата)

7. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8. Предполагаемая дата награждения ______________________________________________________

Инициатор награждения

________________________________________  _______________   _____________________________

      (наименование должности)               (подпись)           (фамилия, инициалы)

"____" _____________ 20___ г.