Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего выполнять обязанности наставника несовершеннолетнего, состоящего на различных видах профилактического учета (заполняется собственноручно)

Приложение N 2
к положению о наставничестве
над несовершеннолетними,
состоящими на различных
видах профилактического учета

                          Анкета

         гражданина, желающего выполнять обязанности

        наставника несовершеннолетнего, состоящего на

          различных видах профилактического учета

               (заполняется собственноручно)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Сведения о месте работы на момент заполнения

анкеты:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, дата поступления, название организации, адрес и телефон

                организации, Ф.И.О. руководителя)

Опыт работы с несовершеннолетними:

____________________________________________________________________

(свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность)

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительная информация (существенные сведения о себе, например,

участие в работе общественного объединения, религиозные предпочтения,

послевузовское образование, досуговые увлечения) (заполняется

по желанию):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут

повлечь отказ в назначении меня наставником несовершеннолетнего. С

требованиями к гражданам, определяемым в качестве наставников

несовершеннолетних, ознакомлен (а). На проведение в отношении меня

проверочных мероприятий согласен (согласна). С правами и обязанностями

наставника несовершеннолетнего ознакомлен (а) и согласен (согласна).

_____________                    ____________________________

  (подпись)                               (Ф.И.О.)

"_____" _____________20____ г