Приложение N 6. Форма выписки из медицинской карты амбулаторного больного

Приложение N 6
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.10.2019 г. N 550

  Форма выписки из медицинской карты амбулаторного больного N _______

                        (вариант для заполнения)

Адрес учреждения: _______________________________________________________

                        (указать адрес медицинской организации)

Телефон: ________________________________________________________________

                    (указать телефон медицинской организации)

E-mail: _________________________________________________________________

                     (указать email медицинской организации)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                            (указать Ф.И.О. пациента)

Дата рождения ___________________________________________________________

                            (указать дату рождения пациента)

Место жительства: _______________________________________________________

                            (указать место постоянной регистрации)

Номер, серия полиса ОМС, название страховой компании ____________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Пациентка _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., возраст)

направляется в _____________________________________________________ для:

                        (название медицинской организации)

1. Проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС.

2.   Консультации  по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ

за счет средств ОМС.

(возможно два варианта)

Жалобы: _________________________________________________________________

 (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения

                        по бесплодию в данной ж/к)

Аллергологический  анамнез,    включая   информацию  о   гемотрансфузиях.

Наследственный    анамнез,    включая    все    перенесенные инфекционные

заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.

Перенесенные болезни: перечислить все перенесенные заболевания в жизни по

органам  и системам, состоит  ли  на  диспансерном  учете  у специалистов

терапевтического или  хирургического  профиля,  включая  гинекологические

заболевания до начала  половой  жизни  и  при  половой жизни (перечислить

названия  заболеваний    в    хронологической    последовательности    их

возникновения).

Менструальная функция: __________________________________________________

Семейный анамнез: _______________________________________________________

Контрацепция: ___________________________________________________________

Гинекологические заболевания и перенесенные операции: ___________________

_________________________________________________________________________

 (перечислить в хронологической последовательности, при описании операций

   указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)

Репродуктивная функция: количество Б - (А - , Р - , В - )    (перечислить в

хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения

                          Данные обследования

1.

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РИГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит B	отр.
Гепатит C	отр.

2. Группа крови, резус-факторов - дата анализа.

3. Клинический анализ крови - дата анализа.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

4. Общий анализ мочи - дата анализа:

5. Бихомический анализ крови - дата анализа.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ

6. Коагулограмма - дата анализа.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время

Заключение:

Возможно  проведение тех показателей коагулограммы, которые проводятся по

месту жительства.

При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана консультация

гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ,

беременность не противопоказаны.

7. Гормональное обследование: дата анализа - 3-5-й день менстр. цикла:

Гормоны	Показатели	Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
Т3 своб.
Т4 своб.
ТТГ
прогестерон - 20 - 22 (день цикла, дата)
Анти-Мюлеров гормон
Соматотропный гормон

8. ПЦР анализ на ИППП: дата анализа.

Инфекция	Результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции	IgM	IgC, единицы измерения
ЦМВИ	отр.
ВПГ 1 и 2 типа	отр.
краснуха	отр.
токсоплазмоз	отр.

10. Мазок на флору - дата анализа.

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки пейс.
Трихомонады
Флора

11. Кольпоскопия, дата, заключение.

Мазок на онкоцитологию - дата, заключение.

12. УЗИ органов малого таза: на 5 - 7 дни цикла: - дата исследования.

Заключение:

13. ЭКГ дата исследования. Заключение:

При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз: _____________

Заключение:   противопоказаний  к проведению программы ЭКО и беременности

нет.

14. ФЛГ легких. Дата исследования. Заключение:

15. Консультация  терапевта:  дата  осмотра. Диагноз: практически здорова

(при  выявлении  патологии  указать  диагноз:  хр.  пиелонефрит  в стадии

ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей).

Заключение:  противопоказаний  к  проведению программы ЭКО и беременности

нет. (Обязательна у каждой пациентки).

При проведении  объективного  обследования и выявлении патологии молочных

желез и щитовидной железы рекомендовано дополнительное обследование:

УЗИ молочных желез - дата исследования (дать описание). Заключение:

Консультация  маммолога. Диагноз: _________. Заключение: противопоказаний

к проведению программы ЭКО и беременности нет.

УЗИ щитовидной железы - дата исследования. Заключение:

При  выявлении патологии (эутиреоз, экзогеино-конституциональное ожирение

1 - 2 степени) - Консультация эндокринолога. Диагноз: ___________________

Заключение: противопоказаний к проведению программы  ЭКО  и  беременности

нет.

Консультация инфекциониста (ВИЧ-инфицированным пациентам). Диагноз: ________.

Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет.

Муж (партнер)                          , дата рождения.

1.

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РИГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ Сифилис Гепатит B Гепатит C	отр. отр. отр. отр.

2. ФЛГ дата исследования. Заключение:

3. Группа крови резус-фактор - дата анализа.

4. Мазок на флору из уретры - дата анализа.

5. ПЦР анализ на ИППП: дата анализа.

6. Консультация инфекциониста (ВИЧ-инфицированным пациентам).

Диагноз: _______________________________________________________________.

Заключение:  противопоказаний  к проведению  программы ЭКО и беременности

нет.

7.

Инфекция	результат
уреаплазма	не обнаружена
хламидии	не обнаружена
микоплазма	не обнаружена

8.

Спермограмма. Дата анализа __________
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры		Норма ВОЗ
Воздержание		3 - 7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл		>= 20 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во сперматозоид. в эякуляте		>= 40 млн/мл
Объем эякулята		2 - 4 мл	Подвижных		>= 50%
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных "а"		>= 25%
Цвет		серо-молоч.	средних "в"
РН		7,2 - 7,8	медленных "с"
Агглютинация		нет	неподвижных		< 50%
Лейкоциты		< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ >= 30%)			Сперматозоиды с патологической морфологией
			1. головки
Сперматиды			2. шейки
Особенности:			3. хвоста
			4. смешанного типа

Заключение (пример): Нормоспермия.

9. Консультация уролога: дата осмотра. Диагноз:

Клинический диагноз (пример):

Основной:  Бесплодие I (II), обусловленное трубным фактором (эндокринным,

цервикальным, маточным, иммунологическим, мужским).

В диагнозе указать (пример):

Состояние после удаления маточных труб, справа (слева).

Хронический   двусторонний   сальпингоофорит  (сальпингит)  с  нарушением

проходимости маточных труб в (проксимальных или дистальных отделах).

Спаечный процесс малого таза.

Поликистозные яичники.

Дисфункция яичников.

Эндометриоз.

Миома матки.

Сопутствующий:

все имеющиеся экстрагенитальные заболевания.

Шифр по МКБ X:

Лечащий врач

Зав. женской консультацией или председатель ВК

(зав. отделением)

Главный врач

Печать лечебного учреждения

Дата "___" _____________ 20___ г.