Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 21 октября 2019 г. N 550 "О порядке направления жителей Костромской области на процедуру экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО/криопереноса в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО/криопереноса в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 5
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.10.2019 г. N 550
Направление
для проведения процедуры ЭКО/криопереноса
в рамках базовой программы ОМС
N __________ от "___" _____________ 20___ г.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО/криопереноса)
________________________________ ____________________ ___________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
____________________________________ ____________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
_________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО/криопереноса)
_______________________________________________