Приложение N 2. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и
социального развития
Республики Саха (Якутия)

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                  В орган социальной зашиты населения

                                 ____________________________________

                                 от гражданина(ки) __________________

                                 ___________________________________,

                                                (ф.и.о.)

                                 проживающего(ей) по адресу : _______

                                 ____________________________________

                                  (данные документа, удостоверяющего

                                   личность заявителя, серия, номер,

                                           кем и когда выдан)

Прошу в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 9 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения" сообщенные мною и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

               (указываются банковские реквизиты счета

      в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право  на

получение средств на  проведение  ремонта  индивидуального  жилого  дома,

принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца):

1) ______________________________ ________________________________

          (степень родства)                    (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

серия __________________________ N° _____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                               (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

_____________________________ ___________________________

               (дата)             (подпись члена семьи)

2) ___________________________ ________________________________

        (степень родства)                  (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

серия _____________________ N _______________________________

выдан ___________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

______________________________ _______________________________

             (дата)                  (подпись члена семьи)

3) ________________________________ _________________________________

         (степень родства)                     (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

серия ____________________ N ___________________________

выдан ___________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

_______________________________ ________________________________

               (дата)                  (подпись члена семьи)

_______________________________ ________________________________

               (дата)                  (подпись заявителя)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление принято и зарегистрировано:

________________ ___________ _____________________ ______________________

   рег. номер       дата     подпись специалиста     расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку  Министерством  труда  и     социального   развития

Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных),

Управлением социальной защиты  населения  и   труда  в  улусах  (районах)

_________________________________________________________________________

                   (наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для получения выплаты средств на

проведение ремонта индивидуального жилого дома

Дата	Подпись заявителя