Приложение N 2. Заявление о приеме для обучения по дополнительной общеразвивающей общеобразовательной программе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Реализация дополнительных

общеразвивающих программ"

                                               Форма заявления утверждена

                                                   приказом МБУ ДО "ЕДШИ"

                                              от _____________ г. N _____

                                                   Директор МБУ ДО "ЕДШИ"

                                                              О.М. Жулина

                               Заявление

                о приеме для обучения по дополнительной

             общеразвивающей общеобразовательной программе

_________________________________________________________________________

                     (указать название программы)

     Срок обучения ______________________________________________________

                              (указать срок обучения)

     Сведения о поступающем (ей):

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Место рождения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о гражданстве _____________________________________________

     Адрес регистрации __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обучается в СОШ N _____________ класс __________ (класс по состоянию

на 01.09.20__ г.)

     К заявлению прилагаю (проставить галочки):

     * 1. Копию свидетельства о рождении ребенка

     *  2.  Копию документа, удостоверяющего личность подающего заявление

родителя (законного представителя)

     Выписка из Устава МБУ ДО "ЕДШИ":

     п.4.12.1.10.    Поступающий  в  Школу  или  его  родители  (законные

представители)  подают  на  имя  директора Школы заявление установленного

образца;   копию  свидетельства  о  рождении  ребенка;  копию  документа,

удостоверяющего    личность    подающего  заявление  родителя  (законного

представителя) ребенка.

             Сведения о родителях (законных представителях)

                    (ФИО без сокращений, разборчиво)

     Мать:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Сведения о гражданстве _____________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон дом. _____________ моб. _______________ раб. _______________

     Место работы _______________________________________________________

     Должность __________________________________________________________

     Отец:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Сведения о гражданстве _____________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон дом. _____________ моб. _______________ раб. _______________

     Место работы _______________________________________________________

     Должность __________________________________________________________

     С  Уставом МБУ ДО "ЕДШИ", лицензией на образовательную деятельность,

основными  образовательными программами, Правилами внутреннего распорядка

для    обучающихся    а   также  иными  локальными  нормативными  актами,

регламентирующими  организацию образовательного процесса и условия приема

поступающих    (в  соответствии  с  п.4.12.1.10  Устава  МБУ  ДО  "ЕДШИ")

ознакомлен(а) ___________________________________

                           (подпись)

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  Российской  Федерации  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку

персональных данных: _____________________

                          (подпись)

Дата подачи заявления "____" ________________ 201__ г.

Подпись ______________

Заявление принято ______________________ ____________________

                         (подпись)             (дата)