Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации Волгограда
от 24.10.2019 N 1232

Утверждена
постановлением
администрации Волгограда
от 17.11.2017 N 1761

Форма

                                                 В департамент городского

                                       хозяйства администрации Волгограда

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество - для

                                                 физических лиц)

                                       __________________________________

                                              (полное наименование

                                       организации - для юридических лиц)

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                                ЗАЯВКА

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных   отходов  в  реестр  мест  (площадок)  накопления   твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО) на территории Волгограда.

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. Адрес: _______________________________________________________.

     1.2. Географические координаты: ___________________________________.

     2. Данные о технических характеристиках места (площадки)  накопления

ТКО:

     2.1. Покрытие: ____________________________________________________.

                           (указывается материал покрытия)

     2.2. Площадь: ________________________кв. м/______________________м.

     (указывается площадь места (площадки) накопления ТКО/ длина, ширина)

     2.3. Количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и

бункеров с указанием их объема: ________________________________________.

     3. Данные о собственниках места (площадки) накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

полное наименование: ___________________________________________________,

     ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ______________________________________________,

фактический адрес: _____________________________________________________.

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     Ф.И.О.: ___________________________________________________________,

     ОГРН записи в ЕГРИП: ______________________________________________,

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3. Для физических лиц:

     Ф.И.О.: ___________________________________________________________,

серия, номер и дата выдачи паспорта или иного  документа, удостоверяющего

личность: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

контактные данные: _____________________________________________________.

     4. Данные  об  источниках  образования  ТКО  (сведения  об одном или

нескольких   объектах   капитального  строительства,   территории  (части

территории)  Волгограда,   при   осуществлении  деятельности  на  которых

образуются  ТКО,  складируемые  в  соответствующем  месте  (на  площадке)

накопления ТКО):

N п/п	Наименование источника образования ТКО (*)	Характеристика объекта - источника образования ТКО (жилой дом, административное здание, производственное помещение, иное)
1	2	3
1.
2.
3.

___________________

     (*) Сведения  об   одном  или   нескольких   объектах   капитального

строительства, территории Волгограда, где эти объекты располагаются и при

осуществлении деятельности на которых, у  физических  и  юридических  лиц

образуются  ТКО,   складирование   которых  планируется   осуществлять  в

создаваемом месте (на площадке) накопления ТКО, включая их наименование и

адрес местонахождения

     К заявке прилагаются:

     схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте Волгограда

в масштабе  1:2000, выполненная  в  произвольной  форме,  с  обозначением

расстояний   от  местонахождения  места  (площадки)   накопления  ТКО  до

ближайших жилых домов, детских учреждений,  спортивных  площадок  и  мест

отдыха населения;

     копия решения о согласовании создания  места  (площадки)  накопления

ТКО на территории Волгограда, выданного администрацией __________________

района Волгограда от____________ N _________.

     Подтверждаю подлинность и достоверность  представленных  сведений  и

документов.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  обработку   персональных

данных.

     Заявитель: _____________ ___________________________________________

                   (подпись)  (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

"____" ________________ 20__ г.

     М.П.

(при наличии)

Департамент городского хозяйства администрации Волгограда"