Приложение 4

Приложение 4
к приказу Управление
по труду и занятости населения
Нижегородской области
от 25.09.2019 N 523-397/19П/од

"Приложение 5
к административному регламенту
государственных казенных учреждений
Нижегородской области
"Центр занятости населения"
по предоставлению государственной услуги
"Организация сопровождения
при содействии занятости инвалидов"
(в редакции приказа Управления
по труду и занятости населения
Нижегородской области
от 25.09.2019 N 523-397/19П/од)

Форма

На бланке
государственного учреждения
службы занятости населения

Карточка
персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы
от "__________" ______________ 20____ г. N __________

СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

СНИЛС ________________

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Возраст

Пол

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

(наименование документа)

серия

номер

дата выдачи

Кем выдан

Адрес места жительства

Адрес места пребывания

Дата окончания регистрации по месту пребывания

Контактный телефон

Семейное положение

Количество детей до 18 лет:

из них до 3 лет

Отношение к занятости

Основание незанятости

Особые категории

Дата наступления незанятости

Образование

Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация (профессия, специальность) _____________________________________________________________________

Дополнительные сведения о квалификации

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Трудовая книжка N
Квалификация, профессия (специальность), должность, стаж работы:
Перечень профессий (специальностей)
Последнее место работы:
сведения о работодателе:	наименование
	ОКВЭД
	форма собственности
Профессия (должность), стаж работы
дата увольнения
основание увольнения
средний заработок за последние три месяца
количество недель трудовых (служебных) отношений в течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы

Оборотная сторона

ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

Заключение о пригодности или непригодности гражданина к выполнению отдельных видов работ:
дата выдачи
срок действия
кем выдано
ограничения
Решение бюро медико-социальной экспертизы:
дата выдачи
кем выдано
группа инвалидности
степень ограничения к трудовой деятельности
степень ограничения к трудовой деятельности
срок действия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда
рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида

Достоверность сведений, представленных мною для получения государственной услуги, подтверждаю.

С положениями Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" ознакомлен.

(подпись)		(Ф.И.О. гражданина)		(дата)

Работник государственного учреждения службы занятости населения
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"__" ____________ 20___ г.".