Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

                      В администрацию ___________________________________

                               (наименование муниципального образования),

                      Заявитель _________________________________________

                                 (для физических лиц: Ф.И.О., паспортные

                                                 данные;

                      ___________________________________________________

                      для юридических лиц: полное наименование, ОГРН/ИНН)

                      ___________________________________________________

                           (почтовый индекс и адрес места регистрации,

                                          места нахождения)

                      Тел. ______________________________________________

                      e-mail ____________________________________________

                               Заявление

           о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

Регистрационный N ___________         Дата регистрации __________________

Заявитель _______________________________________________________________

                (полное название организации, Ф.И.О. гражданина,

                          индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Адрес почтовый __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Должность руководителя __________________________________________________

Ф.И.О. ответственного за установку конструкции __________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

Владелец   рекламной  конструкции  принимает  на  себя  обязательства  по

установке  рекламной  конструкции в соответствии с требованиями проектно-

конструкторской и монтажной документации ________________________________

_________________________________________________________________________

(должность)             (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.

                               Сведения

           о предполагаемом месте установки и эксплуатации

                         рекламной конструкции

Адрес установки: ________________________________________________________

Местонахождение _________________________________________________________

Тип _____________________________________________________________________

Освещенность ____________________________________________________________

Размеры _________________________________________________________________

Площадь информационного поля ____________________________________________

Собственник  или  иной  законный  владелец  недвижимого имущества - места

присоединения рекламной конструкции _____________________________________

_________________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

Самостоятельное прохождение согласований:

Подпись ________________/_________________________________________ Ф.И.О.

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     - данные о заявителе - физическом лице;

     -  копия  договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

с  собственником или лицом, управомоченным собственником соответствующего

недвижимого    (движимого)    имущества,    если  заявитель  не  является

собственником  или  лицом,  управомоченным собственником соответствующего

недвижимого  (движимого)  имущества.  В  случае,  если  для  установки  и

эксплуатации    рекламной  конструкции  необходимо  использование  общего

имущества  собственников  помещений в многоквартирном доме, к договору на

установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции  должен  быть приложен

протокол  общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме,

подтверждающий  согласие  этих  собственников  на  заключение договора на

установку    и    эксплуатацию    рекламной  конструкции,  оформленный  в

соответствии  с Жилищным кодексом Российской Федерации, а также документ,

подтверждающий    наличие    согласия   указанных  лиц  или  их  законных

представителей  на  обработку  персональных данных указанных лиц, а также

полномочие  заявителя  действовать от имени указанных лиц или их законных

представителей    при   передаче  персональных  данных  указанных  лиц  в

уполномоченный орган;

     -    фотофиксация  -  фотография  предполагаемого  места  размещения

рекламной  конструкции, дающая четкое представление о том, какие здания и

участки    дороги    находятся  вблизи  предполагаемого  места  установки

рекламной    конструкции    (2   -  3  панорамных  снимка  с  прилегающей

территорией);

     -  эскизный  проект рекламной конструкции в масштабе, представляющий

фронтальные    виды    рекламной  конструкции,  с  указанием  материалов,

параметров и основных узлов конструкции;

     -  схема  привязки  рекламной  конструкции  на  выкопировке из плана

города    с    указанием    предполагаемого   места  установки  рекламной

конструкции,  а  также  расстояния  до  ближайших  существующих  объектов

(зданий, перекрестков и т.д.);

     - доверенность представителя заявителя (в случае представительства),

оформленная  в  установленном порядке, на право предоставления  интересов

по оформлению  разрешительной  документации (подача  заявления, получение

решения органа предоставления муниципальной услуги);

     - платежное поручение об оплате государственной пошлины.

Подпись

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.

МП.

Представитель

Телефоны: ______________ Ф.И.О.полностью ________________________________

                         Подпись представителя __________________________