Приложение N 2. Заявление на предоставление жилого помещения в общежитии

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма"

                                     Главе Октябрьского района

                               ___________________________________

                               от_________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                               проживающий по адресу:_____________

                               ___________________________________

                             (указать домашний или рабочий телефон)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу предоставить мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Год рождения

Жилое помещение, расположенное по адресу: нас. пункт___________________

ул. _____________________________ дом ___________ квартира N _______

по договору найма жилого помещения в общежитии.

Место получения решения о предоставлении либо отказе в предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда:

лично, в многофункциональном центре

лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу

посредством почтовой связи на адрес: _____________________________

Дата подачи заявления "____"_____________ 20__ года

   ________________________________________    _________________

     (фамилия, инициалы заявителя)                   (подпись)