Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма"

                                     Главе Октябрьского района

                               ___________________________________

                               от_________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                               проживающий по адресу:_____________

                               ___________________________________

                             (указать домашний или рабочий телефон)

Согласие на обработку персональных данных:

Мы, _______________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и членов его семьи)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

даю свое согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается Администрации Октябрьского района в целях предоставления муниципальной услуги по предоставлению жилых помещений муниципального жилищного фонда коммерческого использования.

Согласие дается в отношении персональных данных, указанных в настоящем заявлении, прилагаемых к нему документах, а также документах, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги.

Согласие дается на осуществление следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе, в автоматическом режиме.

Согласие действует бессрочно до его отзыва путем направления в Администрацию Октябрьского района на почтовый адрес обращения об отзыве согласия с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) лица, давшего такое согласие.

  _______________________________________ _______________________

(фамилия, инициалы лица, давшего согласие)   (подпись, дата)

  _______________________________________ _______________________

(фамилия, инициалы лица, давшего согласие)   (подпись, дата)

  _______________________________________ _______________________

(фамилия, инициалы лица, давшего согласие)   (подпись, дата)

  _______________________________________ _______________________

(фамилия, инициалы лица, давшего согласие)   (подпись, дата)

Примечание: согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.