Приложение 2. Согласие законного представителя несовершеннолетнего гражданина, желающего вступить в брак

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетним лицам"

Главе города Урай
_____________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
проживающей (его) по адресу: _________
_____________________________________
зарегистрированной (го) по адресу: _____
_____________________________________
контактный телефон __________________

Согласие
законного представителя несовершеннолетнего гражданина, желающего вступить в брак

Я, ________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

выражаю своё согласие на вступление в брак моего несовершеннолетнего ребёнка

___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, день, месяц, год рождения)

с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, день, месяц, год рождения)

в связи с наличием особых обстоятельств _____________________________

___________________________________________________________________

   (беременность несовершеннолетней, рождение совместного ребенка)

К заявлению прилагаю:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

Способ направления результата предоставления муниципальной услуги: _______

________________________________________________________________________

(лично, посредством почтового отправления, в электронной форме, через МФЦ)

Подпись заявителя ____________                      "___" ___________ 20 ___ г.

Выражаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись заявителя ____________                     "___" ___________ 20 ___ г.