Приложение N 12. Согласие на обработку персональных данных муниципального служащего (работника)

Приложение N 12

к постановлению Администрации

Ржевского района Тверской области

от 21.10. 2019 года N 413 па

Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих Администрации Ржевского района Тверской области, а также иных субъектов персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных муниципального служащего (работника)

Я________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________,

паспорт серия: __________ N ___________, выдан: ____________,

(дата) (кем выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации Ржевского района Тверской области, расположенной по адресу: Тверская область, город Ржев, ул. Ленина, д.11 на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности;

классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин юстиции (кем и когда присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния;

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

реквизиты полиса обязательного медицинского страхования;

документ, подтверждающий право управления транспортным средством**;

наличие (отсутствие) судимости;

допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению;

справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;

сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, о расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;

адрес места регистрации супруга (супруги) и несовершеннолетних детей;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) супруга (супруги) и несовершеннолетних детей;

заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

документы, подтверждающие наличие в соответствии с законодательством социальных льгот.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу (работу), ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации функций, возложенных на Администрацию Ржевского района Тверской области действующим Законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока муниципальной службы (работы) в Администрации Ржевского района Тверской области;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация Ржевского района Тверской области вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в Администрации Ржевского района Тверской области в течение срока хранения документов, предусмотренного действующим законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных законодательством Российской Федерации на Администрацию Ржевского района Тверской области.

Дата: ___________________

(число, месяц, год)

____________________________________

(подпись)