Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики от 18 июня 2020 г. N 154-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

компенсационных выплат членам

семей погибших (умерших) военнослужащих

и сотрудников некоторых федеральных

органов исполнительной власти

в связи с расходами по оплате жилых

помещений, коммунальных и других

видов услуг, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 316-П

(с изменениями от 18 июня 2020 г.)

В ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты __________ района, города" ________________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ________________________________________ (дата рождения) ________________________________________ (паспорт серия, номер) ________________________________________ (когда, кем выдан) Зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________ Телефон: _______________________________

Заявление

Прошу назначить мне денежную компенсацию, установленную постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 г. N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"

К заявлению прилагаю документы:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

5. ___________________________________________________

6. ___________________________________________________

7. ___________________________________________________

Сообщаю сведения о гражданах (ФИО), которые зарегистрированы по месту моего жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

5. ___________________________________________________

6. ___________________________________________________

7. ___________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"_________ 20__ г.

_________________ (подпись заявителя)

__________________ (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк) ___________________________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3 календарных дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты _______________________________.

"___"_________ 20__ г.

_________________ (подпись заявителя)

__________________ (расшифровка)

Я, __________________________________________________ (Ф.И.О.), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"_________ 20__ г.

_________________ (подпись заявителя)

__________________ (расшифровка)

------------------------------------------------------------------------- ----------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы на предоставление денежной компенсации по выплате

_________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. ____________________________________ на _____ листах;

2. ____________________________________ на _____ листах;

3. ____________________________________ на _____ листах;

4. ____________________________________ на _____ листах;

5. ____________________________________ на _____ листах.