Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате социального

пособия на погребение отдельных

категорий граждан, имевших место жительства

в Кабардино-Балкарской Республике,

утвержденному приказом

Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 23 октября 2019 г. N 316-П

ГАРАНТ:

По-видимому, в нумерационных заголовках приложений 1-3 настоящего Административного регламента допущены опечатки. Слова "Министерства труда, занятости и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики" следует читать: "Министерства труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики"

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________

                                       (дата рождения)

____________________________________________

                                  (паспорт серия, номер)

____________________________________________

                                 (когда, кем выдан)

Зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________

Телефон: ___________________________

Заявление

Прошу выплатить мне пособие на погребение по Закону N 8-ФЗ от 12.01.1996 "О погребении и похоронном деле" моего (отца, матери и т.д.), умершего (дата):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г. _________________ _______________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка)

Я, ____________________________________________________

(Ф.И.О.), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20__ г. _________________ _______________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка)

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы на предоставление пособия на погребение _________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. _______________________________________ на _____ листах;

2. _______________________________________ на _____ листах;

3. _______________________________________ на _____ листах;

4. _______________________________________ на _____ листах;

5. _______________________________________ на _____ листах.