Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной компенсации,

в возмещение вреда, причиненного

здоровью в связи с радиационным

воздействием вследствие Чернобыльской

катастрофы либо с выполнением

работ по ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 г.

на производственном объединении

"МАЯК" и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча, гражданам из подразделений

особого риска, ставших инвалидами

и их семьям в случае потери кормильца,

утвержденный приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 316-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________ района,

города" МТЗ и СЗ КБР

____________________________________________

____________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________

                                      (дата рождения)

____________________________________________

                                (паспорт серия, номер)

____________________________________________

                                  (когда, кем выдан)

Зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________

Телефон: ___________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда здоровью, установленную пунктом 15 статьи 14 Федерального закона от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. _________________ ________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

______________________________________________________

______________________________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3 календарных дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты ____________________.

"___"___________20__ г. ___________________ ______________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка)

Я, _____________________________________________________

(Ф.И.О.), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20__ г. __________________ _______________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации по выплате

_______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. _______________________________________ на _____ листах;

2. _______________________________________ на _____ листах;

3. _______________________________________ на _____ листах;

4. _______________________________________ на _____ листах;

5. _______________________________________ на _____ листах.