Приложение N 1. Протокол заседания Комиссии Комитета по здравоохранению (далее - Комитет) по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, для получения ими лечения в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти

Приложение N 1
к Положению о Комиссии Комитета по здравоохранению
по отбору и направлению граждан, имеющих право
на получение государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг, для получения
ими лечения в медицинских организациях и иных
организациях, осуществляющих медицинскую
деятельность, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти

                               Протокол

                 N_______ от "__"___________ 20___ г.

   заседания Комиссии Комитета по здравоохранению (далее - Комитет)

     по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение

   государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,

      для получения ими лечения в медицинских организациях и иных

          организациях, осуществляющих медицинскую деятельность,

        подведомственных федеральным органам исполнительной власти

                            (далее - Комиссия)

   ПОВЕСТКА ДНЯ:

   Рассмотрение документов, полученных из медицинских учреждений с целью

подтверждения наличия медицинских показаний у гражданина, имеющего право

на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных

услуг (далее - гражданин), для получения им лечения в медицинской

организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность,

подведомственной федеральным органам исполнительной власти (далее -

федеральное медицинское учреждение).

   ПРИСУТСТВОВАЛИ:

Председатель Комиссии_______________________________________________

Члены Комиссии______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Главный внештатный специалист Комитета______________________________

____________________________________________________________________

   ВЫСТУПИЛИ:_______________________________________________________

____________________________________________________________________

   СЛУШАЛИ:

   На рассмотрение Комиссии представлены документы подтверждающие наличие

у гражданина медицинских показаний к госпитализации в федеральное

медицинское учреждение:

   1. Дата поступления документов в Комитет: "__"________20__г.

   2. Заключение ВК медицинского учреждения ________________________

от "__"___________20___г.

   3. Выписка из истории болезни гражданина, содержащая данные

клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований,

соответствующих профилю заболевания, не более чем месячной давности: от

"__"___________20___г.

   Ф.И.О. гражданина, возраст_______________________________________

   Инвалидность: I гр., II гр., III гр., ребенок-инвалид, инвалид с

детства

   Диагноз заболевания (код по МКБ-10):_____________________________

   Название федерального медицинского учреждения для получения лечения

гражданином:________________________________________________________

   Необходимость госпитализации федеральным медицинским учреждением:

  подтверждена "___"___________20__г.;

  не подтверждена.

____________________________________________________________________

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

   На основании документов, подтверждающих наличие у гражданина

(Ф.И.О)______________________ медицинских показаний для госпитализации

в федеральное медицинское учреждение________________________________

____________________________________________________________________

выдать гражданину (Ф.И.О.) ___________________________в соответствии

с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов

Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии

медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения

и социального развития от 05.10.2005. N 617:

    Направление к месту лечения для получения медицинской помощи;

    Талон N 1 к Направлению к месту лечения для получения медицинской

помощи;

    Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на

проезд к месту лечения для получения медицинской помощи.

Председатель Комиссии  ________________  /__________________________

                           Подпись                   Ф.И.О.

      М.П.