Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплаты Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы, вдовам (вдовцам) Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы

Приложение
к административному регламенту
по назначению ежемесячной
выплаты Героям Советского
Союза, Героям Российской
Федерации, полным кавалерам
ордена Славы, вдовам (вдовцам)
Героев Советского Союза,
Героев Российской Федерации
и полных Кавалеров ордена Славы

               Управление социальной защиты

          населения министерства труда и социального

                 развития Краснодарского края в

             _________________________________районе

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы, вдовам (вдовцам) Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы

__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ______________месяц _________________год рождения___________

Документ, удостоверяющий личность:

серия_____________номер _______________дата выдачи________________

Кем выдан_________________________________________________________

Адрес места жительства

__________________________________________________________________

Дата установления места жительства

__________________________________________________________________

Адрес места пребывания

__________________________________________________________________

Дата установления места пребывания контактный телефон

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность подтверждаю:

__________________________________________________________________

                      (должностное лицо управления

              социальной защиты населения по назначению,

                           подпись, расшифровка)

Прошу назначить ежемесячную выплату (нужное подчеркнуть):

Герою Советского Союза;

Герою Российской Федерации;

Полному кавалеру ордена Славы;

вдове (вдовцу) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации

и полного кавалера ордена Славы, за исключением вступивших в

новый брак.

Документ, подтверждающий статус Героя Советского Союза,

Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы,

вдовы (вдовца) Героя Советского Союза, Героя Российской

Федерации и полного кавалера ордена Славы _______________________

_________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

Ежемесячную выплату ранее получал(а)

__________________________________________________________________

           (наименование управления и период выплаты)

__________________________________________________________________

При изменении места жительства обязуюсь в течение 14 дней со

дня наступления указанных обстоятельств сообщить об том в

управление социальной защиты населения, осуществляющее

ежемесячную выплату.

Ежемесячную выплату прошу перечислять в

___________________________________________________________________

               (наименование российской кредитной

                организации, номер счета получателя

              или организации федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются: _______________________________________

__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество законного

              представителя или доверенного лица)

 Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) ________________________________________________

серия ________ номер ________ дата выдачи ________________________,

кем выдан ________________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица):_________________________________

__________________________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя

(доверенного лица):_______________________________________________

______________

Контактный телефон: ______________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица):_______________________________________________

серия ________ номер ________ дата выдачи ________________________

кем выдан ________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

Подпись заявителя _________________ Дата _______________ 20___ г.

Принято _____________ 20____ г. Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

".

Начальник отдела организации назначения и выплаты государственных гарантий и компенсаций

Н.Ю. Пономаренко

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева