Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 18.10.2019 N 58/н

"Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

            _____________________________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

            городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области)

            _____________________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

            от _________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. заявителя)

            зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________

            _____________________________________________________________

            Телефон: ____________________________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных,

                     представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________,

________________________________________________________________________,

       (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи

                   документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  содержащихся  в заявлении о назначении субсидии на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс,  адрес  регистрации  по месту жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     -    телефонный    номер    (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес

электронной почты;

     -  иные  сведения,  указанные  в  заявлении  и  в приложенных к нему

документах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных, а также иных

действий,  необходимых  для  обработки  персональных  данных (в том числе

обработку    персональных    данных  посредством  запросов  информации  и

необходимых документов), предоставленных: ______________________________,

                                              (наименование оператора)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

с целью назначения субсидии на оплату  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв заявления  осуществляется в  соответствии  с законодательством

Российской Федерации.

"__" ______________ _____ г.

Субъект персональных данных:

_______________/_______________________________".

   (подпись)                (Ф.И.О.)