Приложение N 4. Сведения о случаях смерти от гриппа, ОРВИ и вирусных пневмоний (в т.ч. при подозрении на них)

Приложение N 4
к приказу Комитета по здравоохранению
Псковской области
от 27 сентября 2019 г. N 861

Сведения
о случаях смерти от гриппа, ОРВИ и вирусных пневмоний (в т.ч. при подозрении на них)

1.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.	Адрес регистрации/проживания
3.	Пол
4.	День, месяц, год рождения
5.	Наличие беременности
6.	Дата заболевания
7.	Дата обращения
8.	Дата госпитализации
9.	Дата смерти
10.	Диагноз при обращении
11.	Диагноз основной клинический
12.	Наличие сопутствующих заболеваний (какие)
13.	Наличие вакцинации против гриппа (да/нет, когда, какой вакциной, серия вакцины)
14.	Наличие противовирусной терапии (да/нет, дата начала, какими препаратами)
15.	Проведение ИВЛ или ЭКМО (да/нет, дата начала)
16.	Дата патологоанатомического вскрытия
17	Предварительный патологоанатомический диагноз
18.	Окончательный патологоанатомический диагноз
19.	Выделение вируса (дата, метод, результат, вид материала: прижизненно/секционный)
20.	Примечание, дополнительные пояснения